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1、. . . .山西医科大学教 案单 位：同煤集团总医院教 研 室：外科学教研室教师姓名：胡斌课程名称：胃十二指肠疾患授课时间：8学时课程名称中文名称胃十二指肠疾患英文名称Gastroduodenal Diseases课程说明通过本课程学习，使学生了解胃十二指肠解剖、生理，理解胃十二指肠溃疡的外科治疗，掌握胃癌的临床表现及诊断和治疗。对教师的要求1. 衣着整齐，不化浓妆，行为举止端庄2. 教书育人，为人师表，3. 注重培养学生独立思考能力、创新能力和实践能力， 4. 教学目标明确，符合大纲要求5. 教学内容充实，概念准确，论证严谨，论据可靠6. 内容熟练、重点突出、难点讲清有一定的深度和广度，能
2、联系临床实际，反映学科前沿动态教材选用人民卫生出版社 陈孝平 汪建平主编第八版外科学参考书籍与常用网地址授课章节第三十四章 胃十二指肠疾病授课对象临床系学生授课时数8学时授课时间360分钟授课地点山西大同大学教学目的要求了解胃十二指肠解剖、生理理解胃十二指肠溃疡的外科治疗掌握胃癌的临床表现及诊断和治疗教学重点难点重点：胃癌的临床表现及诊断和治疗难点：胃十二指肠溃疡外科治疗术式、术后并发症教学方法讲授法、多媒体教学法、启发式教学方法、互动式教学方法等。教具多媒体教学课件，电脑、扩音器、翻页激光笔、粉笔、板擦等。授课提纲1. 胃十二指肠解剖、生理 （45分钟） 2. 胃十二指肠溃疡的外科治疗 （1
3、35分钟）3. 胃癌的临床表现及诊断和治疗 （90分钟）4. 胃淋巴瘤、胃肠道间质瘤、胃良性肿瘤的诊治（45分钟）5. 十二指肠憩室、良性十二指肠瘀滞症 （45分钟）讲授内容注解第三十四章 胃十二指肠疾病第一节 解剖生理概要（一）胃的解剖生理胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相 连 的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。胃分为贲门胃底部U区、胃体部M区 和幽门部L区3个区域。胃壁从内向外有粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层等4层结构。胃底 和胃体粘膜层含有大量胃腺，主要由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和 粘液。主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；壁细胞分
4、泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱 性因子。胃窦和幽门区粘膜除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有分泌胃泌素的G细胞 、分泌生长抑素的D细胞，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞。胃具有运动和分泌两大功 能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步 分次排入十二指肠。 （二）十二指肠的解剖生理十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，呈C形，环抱 在胰头周围，可分为球部、降部、水平部和升部等4个部分。十二指肠接受胃内食糜以及胆 汁、胰液医|学教育网收集整理。十二指肠粘膜内的Brunner腺和内分泌细胞可分泌含有多种消化酶的十二指肠液 和肠道激素（如胃泌素、抑胃
5、肽、胆囊收缩素、促胰液素等）。第二节 胃十二指肠溃疡外科治疗一 概述 一、胃、十二指肠溃疡病的手术适应证。 二、胃、十二指肠溃疡病手术治疗的生理依据。 三、胃大部分切除术的手前准备。 术前常规准备，纠正休克，胃肠减压，有恶变时应配合化疗或放疗等。 四、胃、十二指肠溃疡病的手术方式。 （一）胃大部分切除术： 1、扼要介绍胃大部分切除术分毕式和毕式。 2、重点介绍术后并发症的诊断及治疗措施。 （二）迷走神经、选择性迷走神经或高选择性迷走神经切断术。 （三）全胃切除术。二 瘢痕性幽门梗阻 一、掌握本病的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗目的。 二、熟悉本病的治疗方法。 三、了解瘢痕性幽门梗阻的病因和病理
6、。 一、病因病理 引起幽门梗阻的三个原因。 二、临床表现 （一）症状：长期溃疡病史，上腹饱胀，呕吐量大，吐后腹胀减轻。 （二）体征：营养不良，上腹隆起，有时可见胃蠕动波，上腹有震水音。 （三）实验室检查。 （四）x线检查。 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断要点 1、长期溃疡病史。 2、典型的胃潴留症状。 3、x线钡餐检查。 （二）鉴别诊断 本病应与活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿的梗阻，胃幽门部癌肿以及十二指肠肿瘤等引起的梗阻鉴别。 四、治疗 治疗的目的和方法以及充分的术前准备。三 胃和十二指肠溃疡大出血 一、掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。 二、熟悉本病非手术疗法的措施及手术疗法的适应症。 三
7、、了解胃、十二指肠溃疡大出血的病因、病理。 一、病因病理。 二、临床表现： （一）症状与体征。 （二）实验室检查。 （三）纤维胃、十二指镜检查。 三、诊断与鉴别诊断： （一）诊断要点： 1、典型的溃疡病史。 2、胃肠道大出血症状。 3、结合纤维胃、十二指肠镜检查。 （二）鉴别诊断： 本病需与肝硬化引起的食道与胃底静脉曲张破裂出血、胃癌出血、胆道出血、急性胃粘膜出血、食管裂孔疝和食管贲门粘膜撕裂症引起的出血等鉴别。 四、治疗：治疗原则是止血，补充血容量和防止复发。 （一）非手术治疗的措施。 （二）手术疗法的适应症。 （三）手术方法的选择。第三节 胃癌及其他胃肿瘤一 胃癌病因 1.地域环境及饮食生
8、活因素胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。2.幽门螺杆菌感染我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。3.癌前病变胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃
9、部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。4.遗传和基因遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。临床表现 早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有
10、恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。胃癌的扩散和转移有以下途径：1.直接浸润贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的
11、胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。2.血行转移发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。3.腹膜种植转移当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可发生卵巢转移性肿瘤。4.淋巴转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸
12、导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。检查 1.X线钡餐检查数字化X线胃肠造影技术的应用，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。2.纤维胃镜检查直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。3.腹部超声在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况。4.螺旋CT与正电子发射成像检
13、查多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于氟和脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，采用正电子发射成像技术（PET）可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。治疗 1.手术治疗（1）根治性手术 原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。（2）姑息性手术 原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。2.化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，
14、能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘米；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌，3.其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（IAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。预后 胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌经治疗后预后较好。贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌
