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1、<p><p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;抗菌药物的合理应用背 景 资 料1.细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点2.-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染3.我国住院病人抗菌药物的使用至少50%的住院病人抗生素的使用不够合理：选药不对、剂量不对、疗程不对、给药间隔不对WHO的最新资料：我国住院患者的抗生素使用率高达70以上广谱抗生素和联合使用的占58，远远高于30的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及
2、播散美国Pinner RW报道尽管强有效的抗菌药物使用于临床，19801992年l 感染性疾病总的死亡率增加39%l 呼吸道感染的死亡率增加20%l 败血症的死亡率增加83%主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群。中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列!&amp;amp;#216; 建立细菌耐药监测体系&amp;amp;#216; 建立抗菌药物监管制度，控制细菌耐药发展&amp;amp;#216; 发现耐药的规律，合理应用抗生素，减轻病人负担全球面临的主要细菌耐药问题l MRS （Methicill
3、in-resistant Staphylococcus） l VRE （Vancomycin-resistant enterococcus）l 产ESBLs（Extended-spectrum -lactamase）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等l 高产AmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株l Non-fermentative（非发酵菌：铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等）l PRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）二、细菌分类、命名及药敏报告1、革兰染色：丹麦Christain Gram(1884细菌初步分类G+ G+c
4、occus G+bacillus G G- G-coccus G-bacillusMRSA检测一、药敏检测法（表型检测法）（以苯唑西林替代甲氧西林）： 1、K-B纸片法，2、MIC测定法，3、琼脂筛选法二、基因诊断法（mecA基因检测）：1、PCR方法。2、杂交法（斑点杂交及Southern杂交同时测定其它抗菌药物的敏感性葡萄球菌感染治疗葡萄球菌一、-内酰胺酶（-）：首选青霉素G（仅5%左右的菌株）二、-内酰胺酶（+）：1）、mecA基因（-）：1.耐酶青霉素，2.复合青霉素，3.一代头孢， 4.二代头孢2）mecA基因（+）：1.万古霉素、替考拉宁，2.去甲万古霉素，3.利福平、磷霉素，4.
5、氧氟沙星、环丙沙星，5阿米卡星、奈替米星，6.SMZco、米诺环素等 细菌药敏结果进行推断血培养：大肠埃希菌 血培养：大肠埃希菌头孢唑啉 R 头孢唑啉 R头孢呋辛 R 头孢呋辛 S头孢噻肟 R 头孢噻肟 S头孢曲松 R 头孢曲松 S头孢他啶 I 头孢他啶 S头孢哌酮/舒巴坦 S 头孢哌酮/舒巴坦S头孢美唑 S 头孢美唑 S 亚胺培南 S 亚胺培南 S环丙沙星 R 环丙沙星 RESBLs + ESBLs -三. 抗菌药物合理应用原则l 对病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等）;l 感染部位能达到有效浓度;l 兼顾病人生理、病理、免疫状况；l 药物经济学临床常见抗菌药物l -内酰胺类抗生素l 氨基糖苷
6、类l 大环内酯类l 喹诺酮类药物l 其它抗菌药物青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉b-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳氢霉烯类:泰能 b-内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类青霉素类l 青霉素Gl 半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素 半合成广谱青霉素l 复合青霉素青霉素G主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G)半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯
7、唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 替卡西林 阿洛西林 美洛西林复合青霉素l 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）l 半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂注射用复合青霉素制剂复方制剂 主要适应症 剂量及用途奥格门汀 产酶葡萄球菌 1.2g静注（阿莫西林1g，克拉维酸0.2g） 产酶肠杆菌科细菌 每日3次 厌氧菌感染替门汀（特美汀） 产酶肠杆菌科细菌 3.2g静注(替卡
8、西林3g，克拉维酸0.2g) 铜绿假单胞菌 每日3-4次 厌氧菌感染舒氨西林 产酶肠杆菌科细菌 1.5g静注（氨苄西林0.5g，舒巴坦0.25g）厌氧菌感染 每日3-4次他唑西林 产酶肠杆菌科细菌 4.5g静注（哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）铜绿假单胞菌 每日3-4次 厌氧菌感染头孢菌素l 一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶l 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯l 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦l 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素l 对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌
9、作用差l 对-内酰胺酶稳定性差l 半衰期短，不易透过血脑屏障l 有一定肾毒性l 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素l 兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）l -内酰胺酶稳定性增加l 血半衰期较短，无显著肾毒性l 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯l 三代头孢菌素G-菌作用强，G+作用大多较差l 大多数-内酰胺酶高度稳定l 胆汁，脑脊液中浓度高l 基本无肾毒性l 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦?四代头孢菌素l 细胞膜的穿透性更强l -内酰胺酶稳定更强，亲
10、和力低l 对球菌作用增强l 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟其它-内酰胺类抗生素l 头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l 碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。l 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）l 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）氨基糖苷类l 对G-菌有强效l 对部分G+菌（葡萄球菌）有效l 对厌氧菌无效36重要氨基
11、糖甙类抗生素评价及用途品种 主要特点及评价 用途庆大霉素 耐药状况日趋严重，葡萄球菌的耐药率65%左右，假单胞菌属，不动杆菌属50%以上耐药，沙门氏菌，志贺氏菌耐药率15%左右或更高，其它肠杆菌科细菌耐药率30-50% 肌注或静滴 200-300mg,一次/日卡那霉菌 对结核杆菌易产生耐药，对各种细菌耐药增多，有的达20-35%。 肌注或静滴 1.2-2.0g,一次/日阿米卡里 抗菌作用较卡那霉素强2-4倍，对金葡菌强5倍，对其它氨基糖甙类耐药菌部分有效。 肌注或静滴 0.4-0.8g,一次/日妥布霉素 与庆大霉素相似，耐药率较低，对绿脓杆菌的效能比庆大霉素强 肌注或静滴 200-300mg,
12、一次/日奈替米星 抗菌作用比庆大强，对金葡菌具有强大活性，对50%以上庆大霉素耐药株有效，耳、肾毒性最强。肌注或静滴 200-300mg,一次/日氨基糖苷类使用注意事项l 碱性条件下抗菌作用强l 耳、肾毒性l 神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）大环内酯类l 对G-、G+菌抗菌活性不强l 主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等39常用大环内酯类抗菌药物分类 药物 半衰期（h） 特点 用法 14员环 红霉素 1.4 对G（+）菌，军团菌，衣原体，支原体等有效 0.25-0.5Tid 罗红霉素 13 对细菌作用比红霉素差 0.15Q12或0.3Qd 克拉霉素 4.7 对G(-)菌、军团菌、支原体等作用强 0.25-0.5Q12h 地红霉素 20-50 对金葡菌作用差 0.5Qd15员环 阿奇霉素 12-14 与克拉霉素相似 0.25Qd(第一天)Q12h16员环 罗他霉素 2.0 作用较红霉素差 0.2Tid 交沙霉素 1.7 作用稍好于红霉素 0.2-0.3Qid喹诺&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p></p>
