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1、上消化道大出血及观察 upper gastrointestinal hemorrhage 赵荣华,一、 概述 1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少所 失血性周围循环衰竭一般表现 严重者成休克状态,2.病因和诱因 (1)上消化道疾病 (2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病 (3)上消化道邻近器官或组织的疾病 (4)全身
2、性疾病,病例2：胃底食道静脉曲张 破裂出血,有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。,二、病情评估 （一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素 、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。,前驱症状 呕血 咖啡渣样 -血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 鲜红或有血块-出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪 柏油样 -血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 暗红甚至鲜红色-出血量大，血液在肠内推进快,失血性周围循环衰竭 起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 休克早期:P 脉压BP正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥
3、冷苍白，意识障碍，尿量 收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于2530mmHg 发热 T38.5，35d 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，12天达高峰 贫血 早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),进入休克状态,（二）病情判断 诊断依据： 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.Hb、RBC、PCV 5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局
4、部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别,临床检查： 化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。 特殊检查方法 1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法. 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。,(1)胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。 (2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安
5、全。 (3) 事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。 2 X线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救 。,出血严重程度的评估： 出血量的估计： 1. 出血量510ml粪隐血（） 2.出血量50100ml黑粪 3.胃内储积血量250300ml呕血 4.一次出血量400ml一般不引起全身症状 5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力 6. 短期出血量1000ml周围循环衰竭表现,出血严重程度的临床分级：,出血是否停止的判断,1.不能以黑粪作为继续出血的指标
6、（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进 在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血,(三）出血部位及病因的判断,首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： 1.比如消化性溃疡的胃痛 2.门脉高压的肝炎 3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张) 4.应激性溃疡的服药史
7、和基础疾病史等。,三 救治与护理,（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及 时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。 一般处理 平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅 积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证 输液通畅。,止血治疗 （一),非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000肾上腺素or硬化剂,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长
8、抑素,三（四）腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血(EVS),曲张静脉套扎术(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,止血治疗(二）,气囊压迫止血,三腔二囊管,优点：止血确实,缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等) 早期再出血率高,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),不推荐作为首选治疗措施,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,注射止血治疗,弥漫性少
9、量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,止血夹止血,组织粘合剂注射术 ： 组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)快速固化的物质 遇血即凝固，起止血作用 注意： 在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血， 早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。,手术治疗 经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。 消化性溃疡出血
10、合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。,(二)护理要点,1.出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。 护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、迅速补充血容量。,2补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定,根据病情急缓和血压回升情况安排输液的先 后顺序和补液速度,以达到升压、止血的目的。,3. 生命体征的观察护理,严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便
11、情况。 定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。 意识状态,四肢末梢的温度和湿度.,4.应用止血药物的护理,垂体后叶素不良反应 主要是全身血管收缩所 致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后 如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白 、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异 山梨酯片含服。 奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹 痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不 良反应轻，仍应加强观察及时处理。,5.气囊压迫止血的护理,24h放气休息15分钟，再充气；一般压迫34天。 定时抽吸胃管，观察有无出血。 保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次 出血停止后放气观察24
12、小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。 昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。,6.套扎、硬化术护理,内镜下静脉曲张套扎，理化治疗是近年来开展的新治疗方法，这两种方法治疗效果明显。 应重视对病人术前、术后的健康教育和心理护理，加强术后病情观察，如出现并发症及时报告医师，并配合处理。 术后6h禁食，适当补液，6h后可给温凉流食，如牛奶、豆浆等，23天后给流质饮食，勿食硬热带渣及其它刺激性食物，以免损伤食管粘膜。,7.饮食护理,根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。 食管胃底静脉曲张破裂出血期间
13、应禁食，出血停止24 h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。 少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。 出血停止12天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。 对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。 门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。,8.出血后的心理护理,医护人员首先要情绪稳定。 语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。 帮助病人漱口
14、,清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机体上的伤痛得到医治,而且精神上得到安慰。,9 . 预防性护理,应严格执行床头交接班制度。 及时发现出血的早期症状。如出现咽部发痒、胃部不适、恶心欲吐等，提示呕血可能，腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等，应想到便血可能。 加强出血高发季节（冬春季)时段的病情观察，在夜间和晚餐前后。 准备抢救药品和器械，处于备用态势.提高抢救成功率。,10 . 预防感染的护理,将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在2224，相对湿度50%60%。 用500/L的含氯制剂消毒液擦床头和洒地面，防止交叉感染。 做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥. 注意保暖，防止着凉， 加强口腔护理。 每2h翻身1次，扣背1次，必要时可给雾化吸入。,四 、 主要护理诊断,P1组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关 P2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 P3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 P4恐惧：与生命、健康受到威胁有关 P5知识缺乏：缺乏疾病及防治知识 ,健康教育,知识宣教 饮食指导 身心休息 在医生指导下用药，异常时及早就医。,六、预后：与病因有关,溃疡病引起出血一般预后较好， 肝硬化所致出血预后不佳。,Thank you,
