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1、连续性肾脏替代治疗的技术与护理,重医肾内科 李文琴,连续性肾脏替代治疗的技术与护理,连续性肾脏替代治疗技术,一：定义 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT/CBP）是每天持续24小时或接近24小时进行的一种连续性的血液血液净化疗法，连续性动脉静脉血液滤过（CAVH）是最初的连续肾脏治疗，最早用于对利尿药治疗无效的体液超负荷。此后CRRT的的使用得到了迅速发展在急性肾衰和多器官功能衰竭患者中得到广泛应用，现在已可以通过血泵进行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH），并开始使用双腔中心静脉插管，在现代重症监护病房中，CRRT已经成为人工
2、肾脏支持最主要的方式。其适应征已不局限于最初的体液超负荷而是扩展到各种临床常见危重患者的急救。因此其名称亦改为连续性血液净化治疗（CBP）。,连续性肾脏替代治疗技术,二：CRRT的应用指征 CRRT是近年来急救医学的一个重要进展，因其具有血流动力学稳定、容量波动小、溶质清除率高、补充液体和胃肠外营养不受限制、通过清除细胞因子等炎性介质调节炎症反应、维持水电解质及酸碱平衡等特点和优越性，该技术不仅在重症ARF的救治中得到了广泛的应用，而且在一些非肾脏器官衰竭的治疗中的应用也越来越多。因此CBP的指征可分为肾脏疾病指征和肾外疾病指征两大类。 （一）肾脏疾病指征 在重症ARF患者，传统的血液透析可加
3、重脏器的损害，尤其当需要清除体内大量水分时这种损害更加明显。目前，普遍认为ARF合并心血管系统不稳定、严重容量负荷过多、脑水肿、高分解代谢和需要大量补充液体时应选用CRRT。,连续性肾脏替代治疗技术,如：1 ARF伴心血管功能衰竭； 2 ARF伴脑水肿； 3 ARF伴高分解代谢。 （二）肾外疾病指征 由于CRRT可清除大量中分子炎性介质，并较好的维持体液平衡，主要可用于： 1 败血症和其他炎症反应综合征； 2 急性呼吸窘迫综合征； 3 心肺旁路； 4 挤压综合征； 5 乳酸性酸中毒； 6 慢性心力衰竭； 7 肝性脑病； 8 急性坏死性胰腺炎； 9 药物或毒物中毒 总之CRRT可用于任何原因引起
4、的急性肾衰少尿期需静脉营养疗法；急性肾衰伴有多器官功能衰竭；体液负荷过多；对强心利尿治疗无效的肾衰竭；容量负荷性心力衰竭和急性肺水肿；心脏手术后；新近心肌梗死；败血症；严重电解质紊乱、酸碱平衡失调，特别是代谢性酸或碱中毒、高钠或低钠血症、药物以及毒物中毒等。,CRRT技术原理和主要方式,原理（1）溶质清除原理溶液中的溶质按其分子量大小分为小分子溶质（分质量300Da）如尿素、肌酐、氨基酸；低分子溶质（分子量5005000Da），如维生素B12、菊粉等。蛋白质溶液也根据分子量分为中分子蛋白（分子量500050000Da）如炎性介质，大分子蛋白（分子量大于50000Da），如白蛋白。CBP对这些物
5、质的清除主要有两种方式，即对流和弥散。除此之外，还可通过吸附清除中分质量蛋白。对流是指在跨膜压作用下溶质和容剂（溶剂指血浆中的水分）一起通过半透膜而清除的一种方式。弥散 溶质从高浓度侧流向低浓度侧。 （2）液体清除原理 CBP中液体清除是靠超滤。影响超滤的因素很多，包括膜功能、循环阻力、血流量、血细胞比容、蛋白浓度以及超滤收集装置距滤器高度。1滤过膜 在CBP中，除连续性血液透析用标准的血液透析器以外，其余方式常用的是高通透性的滤器，这些膜包括聚砜、聚酰胺、聚丙烯、聚甲基丙烯酸甲酯膜等，中空纤维模的壁上涂层孔径小于10nm，率过滤取决于孔径的大小和空洞的长度。2 循环阻力 主要指系统中部件的阻
6、力，包括管道、血液滤器、导管、血泵系统。对于一定的CBP方式，以上两项是相对稳定的。超滤率主要与跨膜压有关。跨膜压血流量对透析膜的静水压超滤液或透析液静水压血浆蛋白胶体渗透压。,CRRT技术原理和主要方式,3 血流量 在泵驱动体系中血流量可以独立设定，但在非泵驱动体系中，血流量取决于动静脉压力差的变化。4 血粘度 主要由血液红细胞比容和血浆总蛋白决定。血粘度高可降低血流量和膜通透性，并导致血液率过器凝血，从而影响超滤。5 血浆胶体渗透压 是对抗跨膜压的主要力量，直接与血浆蛋白浓度相关其对超滤影响较大，特别是在CAVH流体静水压较低时。随水分的超滤，血中胶体渗透压不断升高，当其等于静水压时，超滤
7、便会停止。当局部跨膜压小于胶体静水压时则会发生反滤过现象。6 滤液侧负压 通过增加超滤管道的长度或使用负压吸引，使超滤液一侧产生负压，从而增加跨膜压产生超滤。改变超滤液收集装置距离滤器的高度可调节滤液侧负压，高度越大超滤液对透析膜产生负压越大，跨膜压及超滤率越大。总之各种CBP超滤方式主要有两种，一种是用压力差来控制，称压力超滤控制，主要是通过调节超滤液袋高度来调控；另一种是油由泵控制的容量超滤，可获得固定的溶液清除速率。,CRRT技术原理和主要方式,连续性血液净化的主要方式有： 1连续性动脉静脉血液滤过（CAVH）利用人体动静脉压力差，使血液通过一个高效能、低阻力的滤器，从而清除血浆中的水分
8、、电解质和一些中小分子物质。 2连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）。不需要动脉穿刺，而是采用静脉静脉血管通路，借助血泵驱动血液循环。 3 连续性血液透析，包括连续性动脉静脉血液透析（CAVHD）和连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）。是在CAVH基础上改良的，用低通透量的透析器不输入置换液而是沿血流反方向输入透析液，依靠弥散作用清除小分子物质。其优点是溶质清除率高可用于救治有高分解代谢的重症患者和某些中毒患者；平衡液量少。 4 连续性血液透析滤过，包括连续性动脉静脉血液血液透析滤过（CAVHDF）和连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）。在CAVH基础上加做透析以增加溶质清除，且能够有效地
9、清除中、大分子物质。,CRRT技术原理和主要方式,5 缓慢连续性超滤（SCUF），分为动脉静脉SCUF（A-V SCUF）和静脉静脉SCUF（V-V SCUF）。用血压驱动的连续性等渗滤过清除体内水分的技术，是CAVH的一种，但不补充置换液。主要目的是超滤脱水，对溶质清除不理想，目前主要用于不能耐受液体清除，心脏动力学不稳定等患者体内液体平衡的维持。 6 连续性高通量透析（CHFD）该系统包含一个有透析液容量控制的连续性血液透析、一个高通量透析器和两个超滤控制泵，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。 7 高容量血液滤过（HVHF），包括标准CVVH，超滤量维持在34
10、L/h；标准CVVH维持过夜但在小部分时间超滤率在6L/h以上。 8 连续性血浆滤过吸附（CPFA）应用血浆滤过器连续分离血浆，然后滤过的血浆进入包裹的炭或特殊的树脂吸附装置，净化后的血浆再经静脉通路返回体内。可选择性去除炎性介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，临床上主要用于清除内毒素及促炎性介质，可与HF、HD联合应用,连续性血液净化的技术操作,由于CBP治疗时间长技术操作有其独特性，尤其适用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的ARF和MODS患者 1 血管通路 CBP常用的血管通路为临时性血管通路，通常采用股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉置管。双腔留置导管可能有再循环，也可用两根单腔留置导管
11、分别植入颈内静脉或股静脉以保证CBP的血流量，减少再循环，但会增加感染机会。 2 抗凝 CBP治疗中抗凝技术的应用是为了长时间维持血滤器或透析器和血液净化的有效性尽量减少全身出血的发生。主要包括：1全身肝素化抗凝法，该方法使用方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，但出血发生率高，药代动力学多变，长期应用有血小板减少等并发症发生；2 小剂量肝素抗凝 动脉端持续输入小剂量肝素，有人用生理盐水500mL加肝素6251250u对有出血倾向、近期手术后的高危患者静滴，收到满意效果。,连续性血液净化的技术操作,3 血液率过器选择 CBP中选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子和成膜，可根据患者的不同病情
12、治疗目的和方法选择不同的滤器。 4 置换液 CBP配置置换液因人而异，原则是电解质接近人体细胞外液成分，碱基可根据需要调节，常用碱基有乳酸盐和醋酸盐，对MODS及败血症伴乳酸中毒或合并肝功能障碍者，不宜用乳酸盐；过量应用醋酸盐会导致血流动力学不稳定，故现推荐用碳酸氢盐做缓冲碱。置换液的输入有前稀释和后稀释两种，目前多用前稀释法，前稀释法进入血液滤器的溶质浓度虽低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。因其肝素使用量小，出血发生率低，血液率过器使用时间长。常用配方有Kaplan配方、Port配方，国内亦有各种不同配方。 5 透析液 CAVHD和CVVHD常用无菌腹膜透析液连续血液透析透析液成分，内含钠1
13、40mmol/L,钙3.5mmol/L,钾2.0mmol/L,镁1.5mmol/L,氯1.7mmol/L,乳酸盐30mmol/L,D-葡萄糖1g/L,透析液流速一般为1030L/d,无残余肾功能或高分解代谢的患者,流速应高一些。,连续性血液净化的并发症,1 技术性并发症 （1）管道连接不良 体外循环中，血流速度高，任何地方连接不良都可导致连接处脱落，进而危及生命。 （2）体外循环凝血 CAVH依靠动静脉压力差驱动循环，易引起血流量不足和凝血。动脉内径减少、插管长度增加或扭曲均可引起血流量减少或血流停止，从而导致体外循环凝血。血泵的应用减少了该类并发症的发生。 （3）空气栓塞 CAVH静脉通道连
14、接不良时吸气相负压可将气体吸入静脉系统形成气栓。目前使用的泵辅助CBP有特殊的监测和报警系统可预防空气栓塞。 （4）水电解质失衡 用泵驱动的CBP或负压抽吸是超滤量大而置换液未得到及时补充可能引起低血压，反之则出现容量负荷过大甚至肺水肿；应用低钠透析或限钠胃肠外营养时，可出现低钠血症；同理当置换液或透析液含葡萄糖时会出现高血糖，需补充胰岛素。应用乳酸盐或醋酸盐透析液时，若患者不能及时代谢，则会出现高乳酸血症或代谢性酸中毒。,连续性血液净化的并发症,2 临床并发症 （1）出血 皮下穿刺可导致局部出血、动静脉瘘，血管动脉粥样硬化时，穿刺损伤血管壁和斑块，更易出血。血液滤过过程中，抗凝药的应用不适当
15、会出现出血，对有出血倾向的重症患者，可采用局部肝素化、前列环素、低分子肝素、枸橼酸，以及前稀释、无肝素等方法减少出血风险。拔出动脉导管时应仔细持续按压，避免出血。 （2）血栓 留置导管、动脉硬化者易发生血栓，静脉血栓也可形成，且有可能扩至腔静脉，并可能形成栓塞。应经常检测血管灌注情况和体外循环静脉压力，有助于早期发现这种危险的并发症。 （3）感染 局部感染，特别是局部血肿感染是严重的并发症由于患者病情较重，免疫力低下，体外循环可成为细菌感染源管道连接处、取样处、管道外露部可成为细菌入侵部位。污染的透析液也可引起内毒素血症。 （4）低温 置换液加温可纠正。 （5）生物相容性和变态反应血膜反应及消
16、毒液残存可引起一系列不良反应，生物不相容性膜可使循环中细胞因子增加。,连续性血液净化的并发症,（6）营养丢失 持续性血液滤过每周可丢失蛋白质4060g，氨基酸或其他营养成分也可丢失，因此应注意营养补充。 （7）血液净化不充分 有高分解代谢的患者CAVH往往不能充分清除体内的毒素，可采用其他增加溶质清除CBP治疗来避免血液净化不充分。 （8）其他 如皮下穿刺可造成神经损伤；抗凝药也可引起相关的并发症，如肝素引起的血小板减少，前列环素引起的低血压及枸橼酸引起的碱中毒或底钙血症等。但与间歇治疗比，CBP并发症较少见。,危重患者CBP治疗的综合管理和护理,随着血液净化技术的不断改进和完善，CBP对护理工作的科学技术性要求也越来越高。血液净化护士该如何做好危重患者CBP治疗的综合管理和护理呢? 一 CBP治疗的综合管理 接受CBP治疗的患者需要血液净化护士在特定环境中做好相应的治疗和护理工作。CBP的中和治疗的综合管理主要包含以下几个环节： 环境准备 一般在基础护理后开始血液净化，有条件
