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1、助 产 学 (midwifery),江西护理职业技术学院,2,助 产 学 (midwifery),第十章 妊娠合并症,3,1掌握妊娠合并症的护理评估。 2熟悉妊娠合并症的护理措施。 3了解妊娠合并症与母儿之间的相互影响。 4初步识别妊娠合并症，并配合医生处理及监护，进行整体护理。 5. 学会做好各种妊娠合并症的产前宣教、产时、产后的监测护理工作。,学习目标,4,王女士，26岁，现妊娠32+2周，孕1产0.因咳嗽、气促1天来诊。咳白色泡沫痰，夜间为甚。近3天轻微活动后感心悸、气急，休息时无不适，无发热。孕妇和家属非常焦急来院就诊。 1、王女士最可能发生了什么情况？ 2、为确诊应行哪些检查？ 3、
2、确诊后应给予哪些护理措施？,课程导入,5,妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因之一，在我国孕产妇死因顺位中居第二位，占非直接产科死因的首位；主要死因是心力衰竭，其次是感染。,第一节 妊娠合并心脏病,6,妊娠、分娩对心脏病的影响,妊娠期： 血容量增加，心排血量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，加重了心脏负担。 子宫增大，膈肌上升，心脏向左向上移位，右心室压力增加，大血管屈曲，机械性地增加了心脏的负担。,7,妊娠、分娩对心脏病的影响,分娩期： 第一产程子宫收缩，增加周围血液循环阻力及回心血量。 第二产程心脏负担特别重，除子宫收缩外，腹肌与骨骼肌都参加活动，再加上屏气用力，肺动脉循环压力极度增加大，加
3、之腹压加大，使内脏血液涌向心脏。 第三产程胎儿娩出后，子宫速度缩小，腹腔压力骤减，血液瘀滞于内脏血管床，回心血量急剧减少。胎盘娩出后，子宫收缩，大量血液从子宫突然进入血液循环，血流动力学骤然改变。,8,妊娠、分娩对心脏病的影响,产褥期： 产后3日，尤其24小时，子宫缩复，大量血液进入体循环。 妊娠期组织间滞留的大量液体回吸收到体循环，血容量暂时性增加。,9,妊娠、分娩对心脏病的影响,妊娠32-34周，分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大，心脏负担最重的时期，有器质性心脏病的孕妇容易发生心力衰竭。,10,心脏病对妊娠的影响,孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，大部分能顺利度过妊娠期，但剖宫产率升
4、高。 心功能不良，引起胎儿生长受限、胎儿窘迫、流产、早产，甚至胎死宫内。,11,临床表现,症状与体征 有心脏病史和心悸、气促、水肿等临床表现 舒张期杂音或有级以上收缩期杂音，性质粗糙，时间长 严重心律失常和心肌损害严重 叩诊或X线检查异常,12,临床表现,心脏功能分级： 级：一般体力活动不受限。 级：一般体力活动稍受限，活动后有心悸、轻度气短，休息时无症状。 级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。 级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。,13,早期心衰的临床表现,轻微活动后即有胸闷、气急及心悸； 休息时心
5、率超过110次/分，呼吸超过20次/分； 夜间常因胸闷而坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气； 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,14,临床表现,辅助检查： B超检查、心电图检查、X线检查、胎儿电子监护仪、实验室检查（血尿常规分析，胎盘功能检查等）。,15,健康评估,健康史 心脏病诊治史 是否存在增加心脏负荷因素 产科病史,16,治疗原则及主要措施,心脏病变较轻，心功能级及级者，既往无心衰史，亦无其他并发症者，妊娠后严密监护，适当治疗可耐受妊娠、分娩。 心脏病变重，有明显发绀或伴肺动脉高压，心功能级或级以上者，易发生心衰，不宜妊娠，若已妊娠应尽早人工终止。,17,治疗原则及主要措施,妊娠期,
6、不宜妊娠者， 终止妊娠,12周前人工流产,12周以上者钳夹术或引产术,28周以上者，不宜行引产术，积极治疗心衰，严密监护下继续妊娠,18,治疗原则及主要措施,妊娠期 加强产前检查 加强营养与休息 防治诱发心衰的因素 药物治疗,19,治疗原则及主要措施,分娩期 心功能-级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可在严密监护下阴道分娩。 心功能-级，宫颈条件不佳或有产科手术指征者应择期剖宫产。,20,治疗原则及主要措施,产褥期 产后3日，尤其是24小时内，应继续卧床休息并密切观察病情变化。 应用广谱抗生素预防感染 心功能级或以上者不宜哺乳。 不宜妊娠者，行绝育术,21,常见护理诊断/问题,知识缺乏
7、活动无耐力 焦虑 潜在并发症,22,护理目标,孕产妇能够叙述心脏病的自我护理知识 孕产妇能够调整日常生活以适应妊娠 孕产妇焦虑程度能减轻，舒适感增加 孕产妇心衰、感染等并发症能被及时发现与处理,23,护理措施,1.妊娠期 1）定期产前检查：妊娠20周前每2周检查1次，妊娠20周后每周检查1次，应于预产期前1-2周入院待产。,24,护理措施,2）减轻心脏负担： 充分休息，依据孕妇的心脏功能安排其活动，保持情绪稳定，避免过度劳累，夜间有9小时睡眠，中午至少休息1小时。早、晚餐后各休息半小时。休息时宜采取左侧卧位或半卧位。 饮食：给予高蛋白、高维生素含铁丰富的食物，少食多餐，不宜过饱，预防便秘。妊娠
8、4个月起，限制食盐摄入，每日不超过4-5g，控制孕期体重增加不超过10kg。 积极防治诱发心衰的因素，如感染、贫血、发热、妊娠高血压疾病等。 避免到公共场所及与传染病患者接触。预防口腔炎症；每天清洗会阴，预防泌尿系统感染。定期测量血压和体重，注意双下肢有无浮肿，预防妊娠期高血压疾病。,25,护理措施,3)加强心理护理，防治情绪激动及精神紧张。 4)指导孕妇及家庭成员掌握自我监护技巧。 5)积极治疗心力衰竭，遵医嘱给予强心药物。,26,护理措施,2.分娩期 剖宫产术： 做好术前准备，术中术后护理。严格限量输液，注意输液速度，不宜过快。不宜再次妊娠者同时行输卵管结扎术。 经阴道分娩,27,经阴道分
9、娩护理,第一产程 专人护理，多休息，避免紧 严密观察心功能 应用抗生素 做好剖宫产准备 第二产程 尽量缩短第二产程 半坐位，下肢低于心脏水平 抢救新生儿准备 继续观察心功能变化,28,经阴道分娩护理,第三产程 沙袋放置腹部24h 给予缩宫素，禁用麦角新碱 给予镇静药物，吗啡或哌替啶 防治产后出血，注意输液速度,29,护理措施,3.产褥期 产后3日，尤其是24小时内，应继续卧床休息并密切观察病情变化。 保持外阴清洁，应用广谱抗生素预防感染 心功能-级指导哺乳，心功能级或 以上者，及时给予回奶，不宜用雌激素。 不宜妊娠者，行绝育术,30,护理措施,4.心理护理 促进亲子互动，避免产后抑郁。 共同制
10、定康复计划，鼓励产妇适度地参与照顾婴儿，以增加母子互动。 帮助产妇度过悲伤期。 5.健康指导 详细制定出院计划，根据病情及时复诊。 指导掌握妊娠合并心脏病的相关知识。 完善家庭支持系统。 避孕1年后视情况考虑再育。 不宜妊娠者建议行绝育手术。,31,护理评价,孕产妇是否够叙述心脏病的自我护理知识。 孕产妇是否够调整日常生活以适应妊娠。 孕产妇舒适感是否有所增加。 孕产妇心衰、感染等并发症是否被及时发现与处理。,32,张女士，29岁，宫内妊娠31+3周，孕3产2。乏力、食欲缺乏2周入院。患者近2周来自觉乏力，食欲缺乏、厌油腻等症状，并在1周前出现皮肤发黄，尿呈黄褐色，遂来我院就诊。4年前体检时发
11、现“大三阳”，后多次检查肝功能均正常。 1.张女士最主要的护理诊断是什么？ 2.护士应重点监测哪些内容？ 3.应给予张女士哪些护理措施？,课程导入,33,妊娠合并病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安全，死亡率占孕产妇间接死因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病。 病毒性肝炎是多种病毒引起的以肝脏病变为主的传染性疾病，目前已确定病原主要包括甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)、庚型(HGV)和输血传播病毒(TTV)共7种；其中以乙型肝炎最为常见。,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,34,妊娠对病毒性肝炎的影响,1孕妇的新陈代谢率增加，营养物质消耗增多，肝负担加重，使孕妇易
12、感染病毒性肝炎，也容易病情加重。 2孕妇体内产生大量雌激素，胎儿的代谢产物也需在母体肝内解毒，加重了肝脏负担，也影响病毒性肝炎的恢复与治愈。 3分娩时孕妇体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，手术和麻醉等均可加重肝脏的负担与损害，容易发生急性肝坏死。,35,病毒性肝炎对妊娠的影响,1对母体的影响 早孕反应加重； 妊娠期高血压疾病发生率增高。 肝功能受损、凝血因子合成功能减退，容易发生产后出血。 常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴生命。 2对围生儿的影响 胎儿畸形发生率增高2倍。 易造成流产、早产、死胎、死产，新生儿患病率和死亡率、围生儿死亡率明显增高。 妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过
13、垂直传播而感染，尤其以乙型肝炎母婴传播率较高。 围生期感染的婴儿，有相当一部分将转为慢性病毒携带状态，以后容易发展成为肝硬化或原发性肝癌。,36,肝炎病毒的母婴传播,(1)甲型病毒性肝炎： 主要经粪-口传播，一般不通过胎盘传给胎儿。 孕期感染HAV不必终止妊娠，但分娩过程中如果接触母体血液或吸入羊水，以及粪便污染可导致新生儿感染。,37,肝炎病毒的母婴传播,(2)乙型病毒性肝炎： 母婴传播为重要传播途径。 极容易使婴儿成为慢性乙型病毒性肝炎携带者。 母婴传播方式有： 妊娠期宫内感染 产时传播，是HBV母婴传播的主要途径。 产后传播，与接触母亲乳汁和唾液有关。,38,肝炎病毒的母婴传播,(3)丙
14、型病毒性肝炎： 妊娠晚期患丙型肝炎者23会发生母婴传播，且容易导致慢性肝炎，最后发展为肝硬化和肝癌。 (4)丁型病毒性肝炎： 其传播方式与HBV相同，一般经输血引起感染，也可母婴传播。 (5)戊型病毒性肝炎： 传播途径类似甲型肝炎，孕产妇一旦感染，病情危重且死亡率高，妊娠后期死亡率可达10一20。,39,临床表现,同普通肝炎患者一样有厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛及乏力，有的患者起病急，病情较重，还有畏寒、发热、频繁呕吐、一过性皮肤瘙痒等症状。 部分孕妇皮肤巩膜黄染、尿色深黄。 妊娠晚期感染，病情发展快，可出现黄染加深，嗜睡，烦躁，神志不清，甚至昏迷。 妊娠早期、中期可在肋下触及肝脏，并有肝区叩击
15、痛。妊娠晚期受到增大的子宫影响，肝脏不易被触及，一旦触及应考虑异常。,40,护理评估,1健康史 评估是否与病毒性肝炎患者有密切接触史，是否有接受输血、注射血制品等病史。 同时了解孕妇接受治疗经过和治疗效果以及掌握相关知识的程度、评估家属对肝炎相关知识的了解程度。 2身体评估 妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状，如食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀等，部分患者有乏力、畏寒、发热、皮肤巩膜黄染。 妊娠早、中期可在肋下触及肝脏，并有肝区叩击痛，妊娠晚期受增大子宫影响，肝脏极少被触及。,41,护理评估,3心理-社会支持状况 评估孕妇及家人对疾病的认知程度，以及家庭社会支持系统是否完善。 由于
16、担心感染胎儿，孕妇会产出焦虑、矛盾及自卑心理，应给予重点评估。 4辅助检查 肝功能检查、血清病原学检查、血常规、尿液分析、纤维蛋白原和凝血酶原时间等 。,42,5治疗原则及主要措施,(1)肝炎处理： 妊娠合并病毒性肝炎与非妊娠期病毒性肝炎处理原则相同。,43,5治疗原则及主要措施,（2)产科处理： 妊娠早期应积极治疗。妊娠中晚期以保肝治疗为主，注意防治妊娠期高血压疾病。重症肝炎在积极治疗24小时后，及时行剖宫产术终止妊娠。 分娩期应备好新鲜血，严密观察产程进展，缩短第二产程，待胎肩娩出后立即静滴缩宫素以防止产后出血。 产褥期需使用对肝脏损害小的广谱抗生素防治感染。临产或剖宫产术前4小时至产后12小时应停用肝素治疗，以防产后出血。产妇不宜哺乳时回奶不能使用对肝脏有害的雌激素，可用生麦芽或乳房外敷芒硝。 新生儿应隔离4周，并接种乙肝疫苗。,44,常见护理诊断/问题,1活动无耐力:与感染病毒后机体的基础代谢率增高有关。 2营
