金鸿雁破格救心汤应用

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1、破格救心汤临床应用 及附子中毒抢救体会,庄浪县中医医院内一科 金鸿雁,临证体会,附子中毒抢救体会,病例分享,1,2,3,4,李可破格救心汤,破格救心汤的创制是李可老中医毕生的心血和最重要的贡献之一,李可老中医，破格救心汤创始人，山西灵石人，文革中自学中医，1983年创办灵石县中医院，苦练针灸，搜集简便验廉的中医治法，亲验针灸感应；亲尝毒药及研制速效解毒诸法，参与中毒急救，以积累经验，超常破格用药，独闯新路。研制出破格救心汤、攻毒承气汤，救治各类型心衰危症及多种危重急腹症，获得成功。,方剂的创制与思路： 本方始创于60年代初期，经50年临证实践，逐渐定型。李可认识到危重病病机复杂，既有阳气衰微，

2、又有阴液内竭，故以四逆加人参汤为基础方，初步实践发现对心衰轻症或许有效，但救治心衰垂危重症却生死参半。,一、李可破格救心汤研制思路,经过思考发现仅关注了“心衰”疾病本身，而忽视了垂死病人全身衰竭的整体状态，导致存活率不高。后受到张锡纯“来复汤”启发，重加山萸肉、生龙牡、磁石、麝香以固阴敛阳，回阳救脱，当心衰垂危之际，全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡系于一发之际，用此方阳回则生，阳去则死。由此破格救心汤方遂成。,李可破格救心汤,方剂组成： 黑顺片30-100-200g 干姜60g 炙甘草60g 山萸肉60-120g 生龙骨粉30g 生牡蛎粉30g 活磁石粉30g 麝香0

3、.5g（分次冲服） 高丽参10-30g（加煎浓汁兑服）,主药附子，强心主将，按考古已有定论的汉代度量衡折算，伤寒论原方每剂所用附子相当于现代制附子40-60克，李可认为虽古今本草皆认定附子大毒，但其毒性正是使心衰病人起死回生药效之所在。 人参，味甘，微苦，性微温，归脾、肺二经，不仅具有大补元气、补脾益肺的功效，还具有补气通血脉，温阳消水湿的作用。古称“虚劳内伤第一要药”。,破格救心汤方解,炙甘草是生附子的两倍，一解附子剧毒，二具扶正之用。在破格重用附子100克以上时，炙甘草60克足以监制附子的毒性。 山萸肉“为救脱第一要药”，能“收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性。故又通利九窃，流通血

4、脉，敛正气而不敛邪气”，李可认为此点极为重要，针对一切心衰病存在虚中夹瘀的特征，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。,破格救心汤方解,龙骨、牡蛎两味矿物类药物，为固肾摄精、收敛元气要药；磁石吸纳上下，维系阴阳； 麝香为急救醒神要药，开中有补，对一切痰厥昏迷有斩关夺门、辟秽开窍之功。,破格救心汤方解,李老认为：“附子之剧毒正是救命的仙丹。” 当心衰之时，病人全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死，非破格重用大辛大热纯阳之品的附子，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。 附子毒性：四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当

5、时充分认识到附子的毒性与解毒的措施，甘草既能解附子剧毒，蜜炙之后，又具有扶正作用。,破格救心汤,本方的另一特点是配伍精当,恰中病机。参考圆运动的古中医学可知,人身六气圆运动有升有降,升浮与降沉是病机的两个阶段。当心衰垂危,病人全身功能衰竭,五脏六腑表里三焦,已被重重阴寒所困,生死存亡,系于一发之际,阳回则生,阳去则死,故用附子至阳之品能通行十二经,得干姜、炙甘草佐制之助,破阴回阳,使阳气升发而挽垂绝之生命,麝香辛温香窜,通达经络,逐心窍,三、李可破格救心汤研制思路,破格救心汤是一个太极 推动人身一气之圆，实现 “中土斡旋，左升右降，一气周流”,煎服方法： 病势缓者，加冷水2000毫升，文火煮取

6、1000毫升，5次分服，2小时1次，日夜连服1-2剂；病势危急者，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内，不分昼放，频频喂服1-3剂。,破格救心汤,功效主治 破阴回阳，扶正固脱，活血化瘀，开窍醒脑。 本方可挽救垂绝之阳，救暴脱之阴，凡内、外、妇、儿各科危重急症，或大吐大泻，或吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽导致阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危(一切心源性、中毒性、失血性休克及急症导致循环衰竭)。,破格救心汤,临证加减： 若汗多，神疲明显，炙甘草调至90-120g； 若胸闷、呼吸困难明显，配合苏合香丸（同仁堂），每次1粒，每日2-3次； 若出现下肢浮肿、

7、尿少，加紫油桂、车前子各10g或黑顺片用至200g，加茯苓90g； 若服药期间出现因痰鸣，量多而喘，加用生半夏90g； 若出现格阳、戴阳证，加童子尿90ml，兑入，分次服。,破格救心汤,临床应用： 症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色咣白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱，一分钟50次以上，或散乱如丝，雀啄屋漏，或脉如潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120240次以上，以及古代医籍所载心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症。 现代医学放弃抢救的垂死病人，凡心跳未停，一息尚存者，急投本方，1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危

8、为安。,破格救心汤,临床实践中，对各种心脏疾病所导致的心力衰竭，以及冠心病(心肌梗死、心绞痛)，肺心病，高血压性心脏病，糖尿病性心血管并发症，心肌炎等循环系统疾病而症见：虚汗淋漓，或胸闷、心痛、心悸、怔忡，或喘逆不能平卧，或气虚不足以息，或颜面四肢水肿，或四肢冰冷，或面色晄白、萎黄，唇、舌、指甲青紫，脉象沉微迟弱者，常常以“破格救心汤”化裁辨治，多应手取效，转危为安，达到李老所谓：“挽垂绝之阳，救暴脱之阴”之目的。,表寒阳郁，升发无权,土不制水,心肾不交,在破格的基础上 相机 加减,病机：本虚+标实 治则：扶正+祛邪,阳郁在表；（开太阳，和少阳） 少阳相火不降；（引降相火） 中土斡旋失司；（恢

9、复已升戊降） 阳明不降；（降阳明） 大气下陷，左升无力；（升阳举陷） ,破格救心汤 + 建立一气周流格局 扶助正气,急危重症如何用破格,变通小青龙汤，当归四逆汤、大乌头汤,真武汤,白通汤，乌梅水,菖蒲、远志,病机分析及临床加减合方应用,二、病案分享,病案一： 患者高某某，女性，65岁，病案号：00421022 主因突淋冰雹暴雨后出现意识丧失，四肢厥冷3小时，急诊120于2014年4月24日18时30分以“冻僵病”收入住院。入院时症见患者神志不清，全身湿冷，四肢厥冷，烦躁不安，口唇颜面青紫，皮肤粘膜苍白，口鼻气冷，舌质瘀暗苔白腻，脉微欲绝，查体：T：不升，P：78次/分，R：16次/分，BP：1

10、00/60mmHg。 中医诊断：厥证 寒邪直中，亡阳欲脱。 西医诊断：冻僵病,病案分享,破格救心汤加减回阳救逆，温通血脉： 黑附片200g 干姜60g 炙甘草60g 生晒参30g 山茱萸120g 生龙骨30g 生牡蛎30g 磁石30g 桂枝15g 细辛15g 当归15g 赤芍15g,病案分享,患者经救治于2014年4月24日23时30分左右方清醒过来，对受伤经历回忆清楚，但患者自觉乏力，气短，怕冷，手足温度正常，颜面肤色正常，舌质暗淡，苔白，脉沉细，心肌酶检查：谷丙转胺酶164u/L，谷草转胺酶312u/L，磷酸肌酸激酶1240u/L，肌酸激酶同工酶56u/L，,病案分享,上方连服用四剂后觉肩

11、背疗灼热感，余正常，饮食休息良好，遂改为破格救心汤平剂五剂巩固疗效，温肾固本，温通心阳： 蒸附片30g 干姜60g 炙甘草60g 红参30g 山茱萸60g 生龙骨30g 生牡蛎30g 磁石30g 患者痊愈已于2014年5月2日出院。出院时心肌酶恢复正常。各项检查指标也正常。,病案分享,病案二： 患者徐某某，男性，56岁，病案号：00420340 主因胸闷、心悸、气短3年，加重伴腹胀腹痛5天门诊于2014年4月12日以“心功能不全”收入住院，患者入院时颜面及口唇青紫，手足冰冷，舌质暗淡，苔白腻，脉细数，胸片示心脏增大，主动脉增宽，心电图为快速性房颤，腹部彩超：肝瘀血，胆囊水肿，脾大，胸腔积液。

12、入院诊断：中医诊断：心悸，阳虚水泛 西医诊断：慢性心功能不全 心功能III级 快速心房纤维颤动 胸腔积液 慢性病毒性肝炎 乙型，,病案分享,患者入院后经强心、扩血管、利尿等治疗，患者病情相对平稳，于2014年4月14日晚22时左右患者突然出现大汗淋漓，四肢冰凉，口唇颜面及指甲青紫发绀，呼吸急促，不能平卧，喉中痰鸣，张口抬肩，喘不能言，胸痛彻背，舌质瘀暗苔厚腻，脉沉细促，血氧饱和度75%，心率110-120次/分。 证属中医“心悸”心阳不振，寒饮久伏于中，复感外寒，浊阴瘀阻，有亡阳欲脱之象，立即给大破格救心汤加减以救阳敛阴固脱，温里寒，开表闭，涤痰醒神开窍：,病案分享,蒸附片200g 干姜60g

13、 炙甘草60g 生晒参30g 山茱萸120g 生龙骨30g 生牡蛎30g 磁石30g 生半夏30g 细辛15g 桂枝15g 赤芍45g 麻黄10g 生姜65g 上方加冷水2000毫升，武火煮取1000毫升，5次分服，2小时1次，到第二天早晨已连服5 次。,病案分享,服用破格救心汤2小时，患者病情明显好转，四肢温度正常，大汗淋漓消失，呼吸平稳，夜间小憩片刻，尿明显增多，喉中痰鸣消失，胸痛明显减轻，舌质瘀暗苔白腻，脉沉细促，血氧饱和度96%，心率85-100次/分。 先后八剂病情好转出院。以平剂巩固疗效。,病案分享,病案三： 患者柳某某，男性，65岁，病案号：00420495 主因左上腹疼痛伴恶心

14、、呕吐，剧烈胸痛持续不缓解8小时急诊以“急性心肌梗死”于2014年4月10日15时51分收入住院，患者入院时胸痛彻背，下颌骨及后颈部疼痛，左上腹痛，恶心欲吐，大汗淋漓，皮肤湿冷，四肢乏力，明显濒死感，舌质紫暗，脉沉涩。急查心肌酶：谷丙转胺酶44u/L，谷草转胺酶90u/L，磷酸肌酸激酶865u/L，肌酸激酶同工酶139u/L，,病案分享,中医诊断：胸痹 真心痛 浊阴瘀阻胸膈 西医诊断：急性心肌梗死 入院后立即行静脉成功溶栓，同时中医方面综合分析为，浊阴瘀阻胸膈，属真心痛重症，以破格救心汤加减救阳敛阴固脱，益气化瘀通络，开胸涤痰定痛：,病案分享,蒸附片60g 干姜60g 炙甘草90g 红参30g

15、 山茱萸120g 生龙骨30g 生牡蛎30g 磁石30g 丹参30g 檀香10g 降香10g 砂仁15g 细辛10g 桂枝15g 赤芍45g 薤白15g 全蝎1.5g冲服 上方加冷水2000毫升，煮取1000毫升，4次分服，2小时1次。,病案分享,患者一昼夜连服二剂，胸痛明显缓解，汗敛，四肢回温，舌暗淡，余症均明显好转，可安然入睡，效不更方，上方加入五灵脂同红参同用，以益气化瘀，溶解血凝。 2014年5月15日患者已行支架植入术后来就诊，以培元固本散善后。,病案四： 柳某某，女，75岁，病案号：00422865 患者主因头晕、头痛伴右下肢麻木不遂10年，阵发性心悸加重一月，于2014年6月9日11时经门诊“脑梗死，高血压病，阵发性室上速”收入住院。患者有高血压病史10年，脑梗死病史10年，间断服用降压药物，血压控制不详，近一月头晕、头痛加重，右下肢麻木不遂，伴阵发性心悸，患者平素怕冷，汗不多，手足心经常发热汗出，口干不欲饮，饮食一般，进食生冷后胃脘胀闷不适，大便干，二日一解，小便正常，睡眠可，梦少，舌质暗红，苔白腻，脉沉细。入院后给西药控制血压和心率（卡托普利25mg，tid，尼莫地平30mg，tid，美托洛尔12.5mg bid，阿司匹林75mg qd）,病案分享,中药以温氏奔豚汤加减： 蒸附片3