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1、表 五 下述项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题，每个问题既问最近一周您是如何感觉的，又问既往您最消沉最忧郁或自杀倾向最严重的时候是如何感觉的。每个问题的答案各有不同，请您注意看清题目和备选答案，然后根据您的情况选择最合适的答案。1.您希望活下去的程度如何？ 最近一周 中等到强烈 弱 没有活着的欲望 最消沉、最忧郁的时候 中等到强烈 弱 没有活着的欲望2.您希望死去的程度如何？ 最近一周 没有死去的欲望 弱 中等到强烈 最消沉、最忧郁的时候 没有死去的欲望 弱 中等到强烈3.您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗？ 最近一周 要活下去胜过要死去 二者相当 要死去胜过要活下来 最消沉、最忧郁的时
2、候 要活下去胜过要死去 二者相当 要死去胜过要活下来4.您主动尝试自杀的愿望程度如何？ 最近一周 没有 弱 中等到强烈 最消沉、最忧郁的时候 没有 弱 中等到强烈5.您希望外力结束自己的生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何？（如：希望一直睡下去不再醒来、意外死去等） 最近一周 没有 弱 中等到强烈 最消沉、最忧郁的时候 没有 弱 中等到强烈 如果上面第4项或第5项的答案为“弱”或“中等到强烈”，不论针对的是“最近一周”还是“最消沉、最忧郁的时候”，继续做下面的问题。6.您的这种自杀想法持续存在多长时间？ 最近一周 短暂、一闪即逝 较长时间持续或几乎是持续的近一周无自杀想法 最消沉、最忧郁的时候
3、 短暂、一闪即逝 较长时间持续或几乎是持续的7.您的这种自杀想法出现的频度如何？ 最近一周 极少、偶尔 有时 经常或持续近一周无自杀想法 最消沉、最忧郁的时候 极少、偶尔 有时 经常或持续8.您对自杀持什么态度？ 最近一周 排斥 矛盾或无所谓 接受 最消沉、最忧郁的时候 排斥 矛盾或无所谓 接受9.您觉得自己控制自杀的想法，不把它变成行动的能力如何？ 最近一周 能控制 不知道能否控制 不能控制 最消沉、最忧郁的时候 能控制 不知道能否控制 不能控制10.如果出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能组织您自杀？ 最近一周 能阻止自杀 能减少自杀的危险 无顾虑或无影响 最
4、消沉、最忧郁的时候 能阻止自杀 能减少自杀的危险 无顾虑或无影响11.当您想自杀时，主要是为了什么？ 最近一周 控制形式、寻求关注、报复逃避、减轻痛苦、 解决问题 前两种情况均有近一周无自杀想法 最消沉、最忧郁的时候 控制形式、寻求关注、报复逃避、减轻痛苦、 解决问题 前两种情况均有12.您想过结束自己生命的方法了吗？ 最近一周 没醒过想过，但没制出具体细节制定出具体细节或计划得很周详 最消沉、最忧郁的时候 没醒过想过，但没制出具体细节制定出具体细节或计划得很周详13.您把自杀想法落实的条件或机会如何？ 最近一周 没有现成的方法、 没有机会需要时间或精力 准备自杀工具有现成的方法和机会或预计将
5、来有方法和机会近一周无自杀想法 最消沉、最忧郁的时候 没有现成的方法、 没有机会需要时间或精力 准备自杀工具有现成的方法和机会或预计将来有方法和机会14.您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗？ 最近一周 没有勇气、太软弱、 害怕、没有能力不确信自己有无能力、勇气确定自己有能力、有勇气 最消沉、最忧郁的时候 没有勇气、太软弱、 害怕、没有能力不确信自己有无能力、勇气确定自己有能力、有勇气15.您预计某一时间您确实会尝试自杀吗？ 最近一周 不会 不确定 会 最消沉、最忧郁的时候 不会 不确定 会16.为了自杀，您的准备行动完成得怎样？ 最近一周 没有准备 部分完成（如，开始收集药片）全部完成（如，有
6、药片、刀片、有子弹的枪） 最消沉、最忧郁的时候 没有准备 部分完成（如，开始收集药片）全部完成（如，有药片、刀片、有子弹的枪）17.您已着手写自杀遗言了吗？ 最近一周 没有考虑仅仅考虑、开始但未写完 写完 最消沉、最忧郁的时候 没有考虑仅仅考虑、开始但未写完 写完18.您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情？如买保险或准备遗嘱。 最近一周 没有考虑过或做了一些安排有肯定的计划或安排完毕 最消沉、最忧郁的时候 没有考虑过或做了一些安排有肯定的计划或安排完毕19.您是否让人知道自己的自杀想法？ 最近一周 坦率主动说出想法 不主动说出 试图欺骗、隐瞒近一周无自杀想法 最消沉、最忧郁的时候 坦率主动说出想法 不主动说出 试图欺骗、隐瞒近一周无自杀想法
