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1、气道管理 俞芳 内容 一、人工气道的种类及适应症 二、人工气道的管理 -固定及位置的管理 -非计划性拔管的预防 -温湿化管理 三、VAP的预防气管插管病人口腔护 理的实施 一、人工气道的种类 咽部气道 经鼻/口气管插管 气管切开 口咽通气道 口咽通气管的适应症 1、呼吸道梗阻的患者开放气道 ：舌后坠 2、便于吸引气道分泌物 3、癫痫、抽搐患者防止舌咬伤 4、有气管插管者起到牙垫的作用 注意：选择合适型号的口咽通气管，长度为门齿 至耳垂或下颌角的距离；要注意口腔及气道的湿 化、口腔护理以及口咽通气管的清洁和更换；为 了避免误吸及呕吐，患者咽部反射恢复后，立即 拔管。 鼻咽通气道 鼻咽通气道的适应
2、症 1、解除鼻咽部的呼吸道梗阻，改善通气 2、便于分泌物的吸引。 较口咽通气管而言，鼻咽通气管置入时， 不刺激咽喉三角，无恶心反射，病人耐受 性好。 注意：鼻部外伤、骨折、出血、感染、脑 脊液漏等禁忌置入鼻咽通气管。 喉罩（LMA） 禁急气道处理的辅助 工具，适用于危重病 人的急救、插管困难、 颈椎不稳及麻醉。 不能防止胃内容物放 入反流，亦不适用于 长期机械通气患者。 气管内人工气道 经口与经鼻插管比较 优点 操作简单操作简单，利于急救利于急救 管腔大管腔大，方便吸痰方便吸痰 缺点 容易移位容易移位、脱出脱出 耐受性差耐受性差 不利于口腔护理不利于口腔护理 口咽部损伤 口咽部损伤 优点 耐受
3、性好耐受性好 易于固定易于固定 缺点 操作困难操作困难, ,不利于急救不利于急救 管腔小管腔小，吸痰不方便吸痰不方便 鼻出血鼻出血、鼻窦炎鼻窦炎 VAPVAP发生率发生率 首选经口气管插管 首选经口气管插管 经口经口 经鼻经鼻 切开与插管比较 优点 解剖死腔解剖死腔, ,呼吸功耗呼吸功耗 加强痰液引流加强痰液引流 方便进食方便进食、饮水饮水 耐受性好耐受性好 VAPVAP发生率发生率 缺点 皮下气肿皮下气肿 瘢痕形成 瘢痕形成 优点 建立人工气道及时建立人工气道及时 颈部手术时作气道保护颈部手术时作气道保护 短期留置并发症较少短期留置并发症较少 缺点 不便于痰液引流不便于痰液引流 VAPVAP
4、发生率发生率 耐受性差 耐受性差 气管切开气管切开 气管插管 气管插管 二、人工气道的管理 （一）固定 气管插管： 胶布交叉固定于两侧脸颊，再用寸带绕颈 一周固定。 “双套结固定法” 气管插管的Y形固定 气管插管的H形固定 导管的固定 气管切开的固定： 寸带绕颈一周固定，松紧以一指为宜。 每班进行气管导管位置的确认，观察门齿 的刻度或测量外露部分的长度并记录。 （二）非计划性拔管的预防 非计划性拔管 -插管的意外脱落或未经医务人员同意， 患者自行将管路拔出，也包括医务人员操 作不当导致的拔管。 非计划性拔管的原因 导管缺乏有效的固定 医疗护理操作不当：翻身、搬运、口腔护理时， 未妥善固定导管
5、未采取适当有效的肢体约束 经验不足、巡视不到位 宣教不到位 机械通气设置不合理 患者躁动，镇静不到位 医务人员对拔管指针判断过于保守 预防UEX的措施 1、有效固定 2、合理约束 3、规范的镇静镇痛 4、加强沟通 5、规范各项制度和流程 6、加强培训 7、及时评估，适时脱机拔管 （三） 人工气道的温湿化管理 上呼吸道的功能： 鼻-过滤、加温、加湿 咽-呼吸和消化共同通路 喉-发声、咳嗽 -会厌软骨，防止呛咳 下呼吸道的功能： -粘液屏障 -纤毛-清除呼吸道分泌物和异物 干燥的气体吸入对人体的危害 温湿化不足的原因及危害 1、上呼吸道会因以下原因出现湿化不足 气体流量40L/分 建立了人工气道
6、2、太冷太干的医疗气体的危害 气道分泌物粘稠 纤毛活动减少 肺泡膨胀不全 温湿化手段 主动加温湿化器 被动加温湿化器 人工鼻人工鼻 气管内给药 主动加温湿化器 主动加温湿化器 MR410 MR730 MR850 以物理加温的方式给干冷的医疗气体提供恰以物理加温的方式给干冷的医疗气体提供恰 当的温度和充分的湿度当的温度和充分的湿度，能使气体湿度达到能使气体湿度达到 100%。 人工鼻工作原理 干冷气体干冷气体 ( (至病人回路端至病人回路端) ) 冷却冷却、凝结 凝结 温湿气体温湿气体 ( (来自病人来自病人) ) 吸入相 吸入相 干冷空气 干冷空气 ( (来自病人回路来自病人回路) ) 加热加
7、热、湿化 湿化 温湿气体温湿气体 ( (至病人至病人) ) 呼出相 呼出相 干冷气体 干冷气体 病人 病人 人工鼻-增加气道阻力、死腔通气量、吸气 做功。 不适用于以下患者： -分泌物粘稠、咯血；患者中心温度 32;呼出潮气量吸入潮气量的75%；撤 机困难者。 气管内滴药 作为气道湿化的加强 负压吸痰前给药,按需给药 根据痰液粘稠度判定根据痰液粘稠度判定 0.9% NS 3-5ml/次 -不推荐： -容易造成菌群移位；引起呛咳。 雾化吸入 药物雾化吸入达到祛痰、消炎、止咳、平 喘的作用 文丘里温湿化 适用于有自主呼吸， 不需要带呼吸机的气 插、气切患者。 气切病人如何更好的湿化？ 缺点： 不易
8、固定 容易污染 不易更换 气道湿化 气道湿化 温湿化效果判断 气管导管外露端水滴形成 分泌物较稀薄 吸痰顺畅，易吸净 不易闻及大气道湿罗音 呼吸机吸呼气流速曲线平滑 三、VAP的预防 气管插管病人口腔护理的实施 ICU病人口腔护理的重要性 国内外对呼吸机相关肺炎(ventilator associated penumonia，VAP)的临床研究 发现，患者口咽部细菌定植和误吸是导致 VAP的主要原因之一。而牙菌斑是导致 VAP发生的致病菌的“贮藏库”。 因此，对于经口气管插管的患者，口腔护 理既可保持口腔清洁，预防感染，也是 降低VAP 发病率的重要措施。 ICU病人口腔护理要求 1、安全 保
9、证病人的安全前提下进行口腔护理。 只能在患者安静的状态下进行 躁动不安的病人暂缓进行口腔护理，酌情 使用镇静剂，待患者安静后方可实施口腔 护理。 带气管插管的病人行口腔护理是一律双人 配合，由有经验的监护护士或助理护士主 导。 ICU病人口腔护理要求 2、质量 口腔清洁、湿润、无口臭、无异味 无并发症发生 漱口液的选择 生理盐水 清洁口腔，预防感染 复方硼酸溶液（多贝尔液） 轻度抑菌、除臭 1-3%过氧化氢溶液 防腐、防臭、适合口腔感染，有溃烂、 坏死组织者。 1-4%碳酸氢钠溶液 适用于口腔真菌感染。 0.02%洗必泰 清洁口腔，广谱抗菌。 0.1%醋酸溶液 适用于口腔绿脓杆菌感染。 0.0
10、8%甲硝唑溶液 适用于口腔厌氧菌感染。 康复新液 有养阴止血、去腐生肌之功效， 适用于口 腔出血、溃烂。 有文献表明：在除臭、防止口腔溃疡、杀菌等方面，碳酸氢钠液、碘伏、口 泰液均优于生理盐水，其中碘伏为危重病人首选口腔护理液。 0.5% 的甲硝唑溶液为漱口液进行口腔护理临床效果明显优于朵贝氏液及3% 的过氧化氢。 还有用中药金银花、甘草、玄参、当归熬水进行口腔护理。 还有用绿茶液、柠檬水做口腔护理。 口腔用药 西瓜霜 清热、润喉用于咽喉肿痛。 冰硼散 清热、解毒、消炎、止痛用于口腔溃疡。 石蜡油 用于口唇干裂。 湿润烧伤膏 用于口唇干裂、口唇溃烂。 阿昔洛韦软膏 用于口唇病毒性疱疹。 有文献
11、报道：在口腔护理中夹取干棉球蘸芝麻油均匀涂抹 口腔黏膜，由内向外，最后用两根棉签蘸取芝麻油涂上下 唇，取得了良好的效果，使口腔感染发生率降低到零，大 大提高了危重病人的护理质量。 还有文献报道：在口腔护理后应用茶油涂抹口腔黏膜和口 唇，既能湿润口唇又能防止因张口呼吸导致的口腔干燥， 而且茶油具有消炎抗菌功能，能有效地降低口腔并发症的 发生。特别适用于脑卒中昏迷病人的口腔护理。 气管插管病人的口腔护理 A、充分评估患者病情、配合程度，躁动不安的病人暂缓 进行口腔护理，酌情使用镇静剂，待患者安静后方可实施 口腔护理。 B、选择合适的固定器：一般可选用注射器或普通牙垫； 有明显吐管倾向、躁动倾向、无
12、牙的老人选用专用固定器。 外加寸带固定。 C、携用物至床旁，查看重护记录单确认气插深度。清醒 病人再次做好解释沟通工作，取得病人配合。 D、清除呼吸机管路及积水杯内积水并检查管路是否连接 完好。充分吸净气道及口鼻分泌物，检查气囊压力在 25-30cmh2o。 E、确认床头抬高至少35度。将患者头偏一侧，口角处垫 面巾纸及弯盘。 气管插管病人的口腔护理 F、在监护护士和助理护士双人配合下，一人固 定患者头部，一人负责解开固定气管导管的寸带 及胶布，一手始终固定住气管导管。 G、实施冲洗法及擦拭法。用20 mL注射器抽 取0.9% 生理盐水，取下针头，从不同方向 对患者牙齿各面、颊深部、硬腭、舌面
13、、 舌下、咽部、进行缓慢冲洗，另一名护士 同时用吸痰管吸净口腔内液体。一侧冲洗 干净后，将气管导管移至另外一侧口角， 同法进行对侧口腔冲洗，直至吸出液澄清 为止。 气管插管病人的口腔护理 H、根据患者的口腔情况，选用合适的口腔护理 液。将气管导管和牙垫移至一侧口角，用棉球依 次擦洗牙齿、颊黏膜、上颚、舌面、舌下，同法 擦洗另一侧，更换牙垫，擦净面部。口腔出血、 溃疡者予以涂药。 I、查看气管导管至门齿刻度，与重护单记录的插 入刻度一致，确认无误。用两条长约35cm长的胶 布紧贴门齿刻度处固定，在面颊部交叉。再用寸 带绕颈部固定，松紧以一指为宜。 J、检查双上肢约束是否到位，听诊双肺呼吸音 是否对称。 注意事项 1、棉球不可过湿，一次一个，不可残留棉 球于口腔中。 2、不可擦拭过深，以免引起呕吐、误吸。 3、使用专用气管导管固定器的病人要防止 舌压伤。 4、带气管导管的病人行口腔护理是一项高 危操作，要做好紧急处理的准备方可进行。 5、带气管导管的病人要随时评估固定是否 有效，防止非计划性拔管。 6、建议对使用可声门下吸引导管的患者， 口腔护理后立即行声门下吸引。 THANK YOU !
