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1、Portal Hypertension 定 定 义 义 通过通过肝的门静脉血流受阻肝的门静脉血流受阻，血流淤 血流淤 滞滞或肝血流量增加或肝血流量增加，引起门脉，引起门脉系统压系统压力 力 增高增高，当门静脉压力超过，当门静脉压力超过24cmH 2 O时称 时称 为门脉高压症。为门脉高压症。 一一、 、 解 解 剖剖 肠系膜上静脉 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 肠系膜下静脉 门静脉 门静脉 肝窦 肝窦 脾静脉 脾静脉 下腔静脉 下腔静脉 肝静脉 肝静脉 中央静脉 中央静脉 门静脉压力门静脉压力 1324cmH 2 O (1.272.35kPa) (一一) (二二) 肝窦毛细 肝窦毛细 胃肠脾胰
2、胃肠脾胰 门静脉 门静脉 血管网 血管网 毛细血管网毛细血管网 （三（三）门）门V与腔与腔V之间有交通支之间有交通支 （1）胃底、）胃底、食管下段交通支 食管下段交通支 （2）直肠下端、肛管交通支 ）直肠下端、肛管交通支 （3）前腹壁交通支 ）前腹壁交通支 （4）腹膜后交通支）腹膜后交通支 （四四）门静脉特点门静脉特点 1.没有静脉瓣没有静脉瓣，其两端都是末端血管。，其两端都是末端血管。 2.门静脉压力增高时可引起各交通支开放门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形成曲张 ，形成曲张 静脉而使门静脉血液流入腔静脉。静脉而使门静脉血液流入腔静脉。 3.门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉
3、门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉 交通支，门静脉压力增 交通支，门静脉压力增 高后可以开放高后可以开放，导致肝 ，导致肝 动脉血进入门静脉，动脉血进入门静脉，门 门 静脉压力更高静脉压力更高。 二二、病因病因 根据门脉血流受阻部位分类根据门脉血流受阻部位分类 1肝前型：入肝前门脉血管血流受阻肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于先天 ，见于先天 性门脉闭锁、门脉血栓性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。形成和脾静脉血栓形成等。 2肝内型：我国最常见，占肝内型：我国最常见，占8590% 又可分为窦前型 又可分为窦前型 肝窦型 肝窦型 窦后型窦后型 3肝后型肝后型：肝静脉：肝静脉、
4、腔静脉血流受阻、腔静脉血流受阻，见于肝静 ，见于肝静 脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右 缩窄性心包炎、右 心衰竭等。 心衰竭等。 多见于肝炎后肝硬化 多见于肝炎后肝硬化 多见于血吸虫性肝硬化多见于血吸虫性肝硬化 三三、病理病理 1 脾肿大、脾功能亢进1 脾肿大、脾功能亢进 早期门静脉压力增高早期门静脉压力增高 早期脾质软早期脾质软、活动 、活动 脾充血脾充血性肿大性肿大 晚期变硬晚期变硬、可达脐下 可达脐下 晚期脾功能亢进晚期脾功能亢进全血细胞减少 全血细胞减少 门脉高压形成后的病理变化门脉高压形成后的病理变化 2 交通支开放 交通支开放 食管下段和
5、胃底食管下段和胃底V曲张曲张上消化道出血 上消化道出血 腹壁和脐腹壁和脐V曲张 曲张 直肠上下直肠上下V扩张扩张痔核形成痔核形成便血便血 3 腹水腹水 1）肝功能减退）肝功能减退白蛋白合成障碍白蛋白合成障碍血浆胶体渗透 血浆胶体渗透 压压血浆外渗血浆外渗 2）门脉压力）门脉压力 脉系脉系cap床滤过压床滤过压组织液漏入 组织液漏入 腹腔腹腔 3）肝内病变）肝内病变淋巴产生淋巴产生、输出不畅、输出不畅淋巴自肝包 淋巴自肝包 膜漏入腹腔膜漏入腹腔 4）醛固酮、抗利尿激素体内灭活）醛固酮、抗利尿激素体内灭活 钠水潴留钠水潴留 四四、临床表现临床表现 共同特征：共同特征：脾肿大和脾功能亢进 脾肿大和脾
6、功能亢进 呕血或黑便 呕血或黑便 腹水腹水 (一一)脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进 1. 门静脉压力增高门静脉压力增高 早期脾质软早期脾质软、活动 、活动 脾充血脾充血性肿大 性肿大 晚期变硬、可达脐下 晚期变硬、可达脐下 2脾功能亢进2脾功能亢进全血细胞减少全血细胞减少 （二二）呕血和黑便 呕血和黑便 出血特点：出血特点： 1 出血量大出血量大、急、急，往往有呕血，往往有呕血、 、 血凝块血凝块，伴休克等。伴休克等。 2 出血不易自止出血不易自止，首次大出血 ，首次大出血 死亡率死亡率2530%。 3 首次出血后首次出血后，12年内年内50% 70%可再次发生大出血可再次发生大出血。
7、（三三）腹水腹水：1/3病人有腹水病人有腹水， ， 常伴有低蛋白血症常伴有低蛋白血症、下肢浮肿、 、下肢浮肿、 腹胀腹胀、气急等、气急等 （四四）一般表现一般表现 1、食欲减退食欲减退、恶心恶心、呕吐呕吐 2、体重减轻体重减轻 3、腹胀腹胀、腹痛腹痛 （五五）肝病体征肝病体征： ： 腹壁静脉曲张 腹壁静脉曲张 肝掌 肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣 五五、辅助检查辅助检查 总胆红素总胆红素 (umol/L) 白蛋白白蛋白(g/L) 353035 51.3 肝功能分级标准 肝功能分级标准 （A） （） （B）（）（C） （一一）血 ）血 象：象：全血细胞减少 全血细胞减少 （二二）肝功能）肝功能：肝功受损，白
8、肝功受损，白/ /球（球（A/G） A/G） 比例倒置，比例倒置，凝血酶原时间 凝血酶原时间 延长等延长等。 。 （三三）食管X）食管X线吞钡检查线吞钡检查： ： 707080%有食道静脉曲张 80%有食道静脉曲张 （四四）超声扫描）超声扫描： ： 1 1肝硬变表现 肝硬变表现 2 2脾肿大脾肿大，长，长宽20cm 宽20cm 3 3腹水 腹水 4 4门静脉流量测定门静脉流量测定 食管粘膜皱增粗食管粘膜皱增粗、扭曲、扭曲，呈串珠状，呈串珠状 （五五）食管内镜检查食管内镜检查：食道静脉曲张 食道静脉曲张 轻轻：蛇形，蛇形，6mm，波及食道 ，波及食道 上段上段。 。 （六六）CTCT、MRI、M
9、RI等 等 1 1肝硬变 肝硬变 2 2腹水 腹水 3 3脾肿大脾肿大（超过超过5个肋单位5个肋单位） 食管中下段可见 食管中下段可见 灰蓝色呈扭曲蛇 灰蓝色呈扭曲蛇 形、形、结节状或串 结节状或串 珠样隆起珠样隆起,突出于 突出于 食管腔的静脉食管腔的静脉,直 直 径径4mm左右左右,并可 并可 见红色征，为中 见红色征，为中 度食管静脉曲张度食管静脉曲张。 （八（八）门静脉压测定： ）门静脉压测定： （七（七）门脉造影：）门脉造影：直接了解门静 直接了解门静 脉血流动力学脉血流动力学 1经皮脾穿刺门静脉造影： 经皮脾穿刺门静脉造影： 穿刺后易出血穿刺后易出血 2经皮肝穿刺门静脉造影：经皮肝
10、穿刺门静脉造影： 六六、处理原则处理原则 原则原则： ： 第一第一， ， 分别对待两种不同原因的肝硬变 分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性血吸虫性(schistosomiasis) 窦前阻塞 窦前阻塞 脾肿大脾肿大，脾功能亢进为主脾功能亢进为主， ， 肝功良好 肝功良好 脾切除即获得良效脾切除即获得良效。 。 肝炎后肝炎后(viral hepatitis)窦后阻塞窦后阻塞脾 脾 肿大肿大，脾功能亢进不显著脾功能亢进不显著，肝功损害 肝功损害 明显明显手术效果较差手术效果较差。 第二第二， ， 外科治疗的目的是对症处理外科治疗的目的是对症处理 1抢救食道胃底曲张抢救食道胃底曲张V破裂所致的
11、破裂所致的 大出血大出血 2纠正脾亢纠正脾亢 3顽固性腹水的处理 顽固性腹水的处理 第三第三， ， 在抢救治疗中必须分别对待两种情况在抢救治疗中必须分别对待两种情况 1肝功良好肝功良好 Child A,B 2肝功不良肝功不良 Child C (一一) 门脉高压食管胃底曲张 门脉高压食管胃底曲张 静脉破裂出血的治疗 静脉破裂出血的治疗 黄疸黄疸，腹水腹水，肝功能严重受损的病人 肝功能严重受损的病人 （Child C, 级级）非手术疗法非手术疗法。 1输血 输血 新鲜血新鲜血 2药物治疗药物治疗 (1) 内脏血管收缩选择性降低门内脏血管收缩选择性降低门V压： 压： 垂体加压素、善得定垂体加压素、善
12、得定(Sandostatin) 施他宁施他宁(Stanlarnin)（首选）首选） (2) 减低血排出量及内脏血管减压减低血排出量及内脏血管减压： ： 心得安心得安：20mg 3/日日，心率比原来慢，心率比原来慢25%为宜。为宜。 3三腔管气囊压迫 三腔管气囊压迫 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段 破裂的曲张静脉，破裂的曲张静脉，达到止血目的。达到止血目的。 4纤维内窥镜下硬化剂注射 纤维内窥镜下硬化剂注射 （EVS） ） 内镜下将硬化剂直接注射到曲张静内镜下将硬化剂直接注射到曲张静脉内脉内。 。 长期疗效优于药物止血长期疗效优于药物止血，主要并发症主
13、要并发症是再出 是再出 血血（45%）、）、食管溃疡食管溃疡、狭窄或穿孔狭窄或穿孔。 5内镜下食管曲张静脉套扎内镜下食管曲张静脉套扎 (EVL) 术后术后715天可出现坏死脱痂天可出现坏死脱痂，有发生大 ，有发生大 出血的危险出血的危险，因此在术后因此在术后1015天常需 天常需 再次行再次行EVL术术 6放射介入行经颈静脉肝内门体分流术 放射介入行经颈静脉肝内门体分流术 其主要并发症是支撑管进行性狭窄及肝 其主要并发症是支撑管进行性狭窄及肝 功能衰竭功能衰竭、肝性脑病肝性脑病 （二二）没有黄疸）没有黄疸，腹水腹水，肝功能尚正常，肝功能尚正常 Child A，B(，)手术治疗手术治疗 1 分流
14、手术分流手术（Portacaval shunt） ） 门脉系统门脉系统腔腔V系统系统减压 减压 共共同特点同特点：降低了门静脉压力降低了门静脉压力，控制出血，控制出血， ， 但同时减少了向肝血流但同时减少了向肝血流，肝功 肝功 受损，受损， 10%近期发生肝近期发生肝性性脑病脑病。 2断断流术流术（devascularization operation） ） 脾切除脾切除，同时结扎同时结扎、切断冠状静脉切断冠状静脉及食道 及食道 贲门周围的门奇静脉间的反常血流贲门周围的门奇静脉间的反常血流，达到止血 达到止血 目的目的。 注意点：注意点：贲门周围血管可分四组，贲门周围血管可分四组，彻底切断这些
15、 彻底切断这些 血管可能有效阻断门奇血管可能有效阻断门奇V间的反常血流。间的反常血流。 a.冠状静脉冠状静脉：胃支、：胃支、食管支、高位食管支， 食管支、高位食管支， 有时还出现异位高位食管支有时还出现异位高位食管支 b.胃短胃短V脾脾V c.胃后静脉脾胃后静脉脾V d.左膈左膈V单支或分支进入食管下段左侧肌层单支或分支进入食管下段左侧肌层 3严重脾肿大严重脾肿大，合并明显的脾亢的治疗 ，合并明显的脾亢的治疗 脾亢脾亢单纯脾切除单纯脾切除； ； 肝炎后肝硬化，脾亢肝炎后肝硬化，脾亢脾切除脾切除 +断流断流； 4肝硬变引起的顽固性腹水 肝硬变引起的顽固性腹水 腹腔腹腔颈内静脉转流术。颈内静脉转流术。 七七、护理护理 （一一）术前护理 术前护理 重点重点：出血的预防及处理 出血的预防及处理 腹水的控制 腹水的控制 肝性脑病的预防 肝性脑病的预防 余同一般围手术期护理余同一般围手术期护理 1、上消化道出血 上消化道出血 预防预防： ： （1）休息与活动 （1）休息与活动 （2）饮食：禁烟酒等诱发上消化道出血。 ）饮食：禁烟酒等诱发上消化道出血。 （3）避免引起腹压升高的因素：避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽如剧烈咳
