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1、第四章医疗质量安全管理与持续改进 .一、医疗质量管理组织.二、医疗质量管理与持续改进.三、医疗技术管理.四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）.五、住院诊疗管理与持续改进.六、手术治疗管理与持续改进.七、麻醉管理与持续改进.八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）.九、感染性疾病管理与持续改进.十、中医管理与持续改进.十一、康复治疗管理与持续改进.十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）.十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.十四、药事和药物使用管理与持续改进.十五、临床检验管理与持续改进.十六、病理管理与持续改进.十七、医学影像管理与持续改进.十八、输血管理与持
2、续改进.十九、医院感染管理与持续改进.二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）.二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）.二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）.二十三、病历（案）管理与持续改进.第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织评 审 标 准评 价 要 点4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量
3、管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。（质控）依据一：医院质量与安全管理委员会依据二：医院质量管理相关小组依据三：医院各专业委员会职责及组织构架图依据四：余干楚东医院医疗质量与安全管理方案依据五：余干楚东医院科室质量与安全管理小组(各科室提供)2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。（质控）依据一：余干楚东医院质量管理组织架构图依据二：余干楚东医院质量管理组织构架图2依据三：医疗质量组织构架图3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的
4、质量与安全指标。（质控）依据一：质量改进与病人安全管理规程 依据二：余干楚东医院全面质量管理和持续改进实施方案 依据三：医疗质量与安全监察指标依据四：2016年医疗质量与安全实施计划依据五：2016年医疗质量与安全管理工作计划4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。（质控）依据一：质量改进与病人安全委员会职责 依据二：余干楚东医院院长及副院长岗位职责 依据三：余干楚东医院各职能部门工作职责 依据四：余干楚东医院业务副院长工作职责 依据五：余干楚东医院医务部主任岗位职责 依据六：各职能部门岗位职责依据七：余干楚东医院全面质量管理和持续改进实施方案依据八：医院各专业委员会职责及组织构
5、架图依据九：医疗质量安全指标5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。（院领导、职能部门）依据一：余干楚东医院院长及副院长岗位职责 依据二：余干楚东医院各职能部门工作职责 依据三：余干楚东医院业务副院长工作职责 依据四：余干楚东医院医务部主任岗位职责 依据五：各职能部门岗位职责【B】符合“C”，并院领导分工负责督导、监管各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（院领导）依据一：余干楚东医院全面质量管理和持续改进实施方案依据二：医院质量与安全管理委员会【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效
6、给予评价。（院领导）依据一：余干楚东医院医疗质量改进反馈表2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。（院长）依据一：院领导定期研究医疗质量工作制度4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。（科室）依据一各科室质量与安全管理人员组织结构图）2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。（科室）依据一：余干楚东医院科室质量与安全管理(各科室提供)依据二：照片3.有科室质量与安全管理制度并落实。（科室）依据一：余干楚东医院科室质量与安全管理(各科室提
7、供)依据二：科室质量与安全管理制度，照片304.有科室质量与安全管理的各项工作记录。（科室）依据一：科室质量与安全管理的工作记录，照片31。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。（科室）依据一：医疗质量反馈表。有具体台账，照片31。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。（科室）依据一：科室医疗质量持续整改情况反馈表依据二：见科室质量管理与持续改进记录本。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。（质控、科室）依据一：利用QCC管理方法进行持续改进。见科室QCC管理记录依据二：余干楚东医院持续改进PDCA执行书(见科室P
8、DCA）2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。（科室）依据一：科室医疗质量持续整改情况反馈表评 审 标 准评 价 要 点4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。（质控）依据一：余干楚东医院医疗质量与病人安全管理委员会（43号文件）依据二：医疗管理委员会职责依据三：医院各专业委员会职责及组织构架图依据二：医院管理评价依据三：质量改进和病人安全管理流程改进审批JCI2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。（质控）依据一：余干楚东医院医疗质量管理方案依据二：医院各专业委员会职责及组织构架图3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。（质控）
