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1、山东中医药大学 硕士学位论文 乳腺增生病血管生成与中医证型的相关性探讨 姓名：张国丽 申请学位级别：硕士 专业：中医外科学 指导教师：宋爱莉 20040420 提要 目的：探讨乳腺增生病血管生成与中医证型的相关性，为中医辨证治疗延缓、 抑制甚至逆转该病癌变提供理论依据，同时为本病证型诊断的客观标准化奠定基 础。方法：临床随机选取乳腺增生病肿块明显患者1 2 7 例，辨证分为三型，取病变 组织，H E 染色判定病理类型、级别，免疫组化检测0 F 、b F G F 、M V D 。结果： 乳腺增生病各证型间肿块的病理类型分布存在显著性差异( P 5 0 平均年龄 1 42 4 1 4 2 13 6
2、 2 1 2 l3 6 2 1 23 4 5 3 7 4 7 8 2 6 1 02 3 8 1 1 84 2 8 6 1 22 8 5 7 24 7 6 3 6 3 3 7 7 8 1 03 7 0 4 1 03 7 0 4 62 2 2 2 l3 7 0 3 5 4 1 8 6 7 工人 干部 1 6 1 9 2 7 。5 9 3 2 7 6 1 0 1 7 2 3 ，8L 4 0 4 8 8 1 2 2 9 6 3 4 4 4 4 尘整! !翌：堡! ! ! ! ：! ! ! ：! ! 高中以下 1 83 1 0 31 74 0 4 8 82 9 6 3 文化程度 高娶中 3 6 2 13
3、 5 ，7 1 93 3 3 3 大学 1 93 2 7 61 02 3 8 ll O 3 7 0 4 已婚 3 15 3 4 52 04 7 6 2 1 24 4 4 4 婚况 未婚离2 74 6 5 5 2 25 2 3 81 55 5 5 6 婚 服药 2 33 9 6 61 84 2 8 6 1 65 9 2 6 避孕方式带环或 3 56 0 3 42 45 7 1 4 1 14 0 7 4 避孕套 无 3 06 2 5 02 5 5 9 5 21 14 0 7 4 流产次数l 一2 次 l O2 0 8 31 02 3 8 1 82 9 6 3 2 次以上8 1 6 6 771 6
4、6 7 82 9 6 3 适龄初产 2 33 9 6 61 4 3 3 3 3加3 7 - 0 4 生育状况高龄初产 1 32 2 4 11 84 2 8 6 82 9 6 3 未育 2 23 7 9 31 0 2 3 8 193 3 3 3 饮食习惯喜萋翌 竺：； 2 ，5 ，嚣：篡：；象冀 乳腺增生病血管生成与中医证型的相关性探讨 2 诊断标准 2 1 乳腺增生病诊断标准“1 ( 1 ) 症状与体征：乳房有不同程度的胀痛、刺痛或隐痛，可放射至腋下、 肩背部，可与月经、情绪变化有相关性，连续3 个月或问断疼痛3 - - 6 个月不缓解； 一侧或两侧乳房发生单个或多个大小不等、形态多样的肿块，
5、肿块可分散于整个 乳房，与周围组织界限不清，与皮肤或深部组织不粘连，推之可动，可有触痛，可 随情绪及月经周期的变化而消长，部分病人乳头可有溢液或瘙痒。 ( 2 ) 排除标准：排除初潮前d , J L - 孚D 房发育症、男性乳房发育症及乳房照恶性 肿瘤。 ( 3 ) 辅助检查：钼靶x 线摄片、B 超、乳腺纤维导管镜、穿刺细胞学或组织学 检查、近红外线扫描。 ( 4 ) 标准：凡具J = = 述“症状与体征”中之一项+ “排除标准”者。根据临床 条件应结合“辅助检查”进行诊断。 2 2 乳腺增生病辨证分型标准。1 2 2 1 肝郁气滞证 ( 1 ) 主症：乳房胀痛、窜痛：乳房疼痛和( 或) 肿块
6、与月经、情绪变化 相关；烦躁易怒：两胁胀满。 ( 2 ) 次症：肿块呈单一片状，质软，触痛明显；青年女性；月经失调， 或痛经；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 ( 3 ) 标准：具有3 项主症或2 项主症+ 2 项次症。 2 2 2 痰瘀互结证 ( 1 ) 主症：乳房刺痛：肿块呈多样性，边界不清，质韧；舌暗红或青 紫或舌边尖有瘀斑，或舍下脉络粗胀、青紫。 ( 2 ) 次症：乳房胀痛和( 或) 肿块与月经、情绪不甚相关；月经延期， 行经不畅或伴有瘀块；舌苔腻，脉涩、弦或滑。 ( 3 ) 标准：具有3 项主症或2 项主症+ 2 项次症。 2 2 3 冲任失调证 ( 1 ) 主症：乳房疼痛症状较轻，或
7、无疼痛；腰膝酸软或伴足跟疼痛； 月经周期紊乱，量少或行经天数短暂或淋漓不尽，或闭经。 山东中医药大学2 0 0 4 届硕士学位论文 ( 2 ) 次症：中年以上女性；头晕耳鸣；舌质淡，舌苔薄白，脉细。 ( 3 ) 标准：具有2 项主症+ 2 项次症。 2 3 乳腺增生病病理诊断标准4 1 按与癌的关系将乳腺增生病分为两大类：一般性增生或单纯性增生与非典型增 生。 2 3 1 一般增生“1 ：指腺泡和导管上皮增生，细胞形态、大小基本一致，分化 良好，无异型性，极性和双层结构明显。根据形态特点又细分为4 种类型： ( 1 ) 囊性增生病：主要表现为乳腺中小导管或末梢导管上皮不同程度的增生 和管腔不同
8、程度的扩张，且常伴发结缔组织改变的多种形态变化的综合病变。这些 病变经常伴随出现，并有一定依存关系。 囊肿：由小导管或末梢导管高度扩张而形成，常孤立存在，亦可数个相邻。 囊壁衬覆立方上皮，并常见大汗腺化生。囊内有时见初乳样细胞。若囊壁上皮呈乳 头状增生，成为乳头状囊肿。 导管上皮增生：多见于小导管及末梢导管。表现为导管增粗，上皮细胞层 次增多，管腔变小，但细胞无异型，排列极性正常，肌上皮明显。若增生的上皮细 胞出现异型，则称为非典型导管上皮型增生。 乳头状瘤病：多个中小导管或末梢导管不同程度扩张，其衬覆上皮细胞呈 乳头状增生，形成有或无纤维血管束的乳头状结构。乳头继续增生延伸可相互连结 成网状
9、或复合腺样结构。根据病变程度可分为轻度、中度及重度。其中，中、重度 乳头状瘤病与乳腺癌关系密切。 腺管型腺病：成群小导管或末梢导管轻到中度扩张而形成。管腔一般无分 泌物，衬覆上皮细胞呈低柱状或立方形偶见大汗腺化生，肌上皮存在。 大汗腺化生：表现为上皮细胞胞浆丰富、充满嘈酸性颗粒，常见顶浆突起。 胞核小、深染，常呈固缩状，不见核分裂。一般将其视为良性的标志。 ( 2 ) 小叶增生：镜下有两种表现形式：小叶扩大( 单个小叶内末梢导管数 目超过3 0 个) 、数目增多( 一个低倍视野有5 个以上小叶) ，小叶内间质不增生， 境界清楚；小叶内末梢导管上皮增生，层次增多，但排列规则，细胞无异型，肌 上皮
10、细胞明显。若增生的上皮细胞出现异型，即为非典型小叶增生。 ( 3 ) 腺病：由于乳腺小叶内末梢导管数目增多，伴小叶内间质纤维组织不同 4 乳腺增生病血管生成与中医证型的相关性探讨 程度增生而形成的一种良性病变。可单独发生，亦可与囊性增生病伴发。本病均在 小叶增生的基础上发生，一般认为本病与乳腺癌关系不大。依腺病的发展阶段，镜 下分为两型： 腺泡型腺病：为腺病的早期阶段。小叶内末梢导管数目明显增多，小叶扩 大、融合成片，边界模糊。末梢导管上皮可正常或增生，但排列规则，无异型，肌 上皮存在。小叶间质纤维增生，失去原有疏松状态。增生的纤维组织围绕末梢导管 分布。 硬化性腺病：即腺病晚期阶段。在腺泡型
11、腺病的基础上，间质纤维组织进 一步明显增生，甚至透明变性，末梢导管受压变形。低倍镜下可见融合成片的小叶 轮廓。中心区细胞多于周边区，中心区常为较狭窄的小管，周边区为扩张的小管。 受压小管衬覆腺上皮和肌上皮。偶见硬化性腺病侵犯神经外膜或神经束，但不是恶 性的证据。 ( 4 ) 纤维硬化病：指那些主要由细胞成分较少的玻璃样变的纤维组织所形成 的瘤样肿块。镜下主要改变为纤维化及小叶萎缩。病变中一部分玻璃样变的纤维组 织围绕小管，而大部分的纤维组织呈弥漫分布，细胞成分稀少，乳腺小叶少而小。 有时病变为大片透明变性的纤维组织，不见上皮成分。 2 3 2 非典型增生0 1 ：表现为四种形式( 实性，筛状，
12、乳头状，腺管样) ，四种 病变( 导管扩张；细胞增大，异型：极度紊乱；肌上皮明显减少，但有残留) 。 ( 1 ) 轻度( I 级) ：上皮增生形成实性、筛状、乳头状或腺型结构。细胞体积 大于单纯性增生，但异形性并不明显，排列有极性，有明显双层结构。 ( 2 ) 中度( I I 级) ：除上述结构外，增生的腺管变粗，直径增大，细胞体积也 明显增大，且出现轻度异形性，细胞排列紊乱，但边缘一层仍保持极性，双层结构 仍可见。 ( 3 ) 重度( I 级) ：无论上述增生形式中任何一种，其管径都明显扩大，呈圆 球形。致使一群增生的腺管互相贴近，或形成团块，细胞体积也明显增大，具有一 定的异形性。细胞排列
13、紊乱或仅见残留极性现象。双层结构消失或偶见，细胞有松 解现象，但无坏死。 3 病例选择及排除标准 3 1 纳入标准 山东中医药大学2 0 0 4 届硕士学位论文 ( 1 ) 符合乳腺增生病诊断标准及中医辨证分型标准； ( 2 ) 乳房肿块明显质地韧硬、坚硬；形态上表现为局限性或结节状片块， 条索，增厚的腺体上有结节样或沙砾样改变。 3 2 排除标准 ( 1 ) 生理性乳房疼痛或仅有乳痛而无肿块者： ( 2 ) 炎症性、肿瘤性疾患引起的乳痛、肿块； ( 3 ) 未育、妊娠或哺乳期妇女； ( 4 ) 合并心脑血管、肝、肾、血液、内分泌等重大疾患及精神病患者； ( 5 ) 不符合纳入标准，或资料不全
14、等影响统计者。 4 方法 4 1 病例筛选与分组 临床随机选取乳腺增生病肿块明显的女性患者1 2 7 例，按辨证分型标准进行辨 证分组，其中肝郁气滞证组5 8 例、痰瘀互结证组4 2 例、冲任失调证组2 7 例。 4 2 取材 弹力活检枪空芯针穿刺、m a m m o t o m e 旋切或常规切取病变组织，分别为5 9 例、 2 8 例、4 0 例。 4 3 检测指标 病变组织的病理类型、级别及其微血管密度( M V D ) 和血管生成因子V E G F 、 b F G F 。 4 4 检测方法 4 4 1 实验材料 ( 1 ) 试验试剂：酒精、二甲苯、P B S 液、苏木素、伊红。兔抗人V
15、 E G F 、b F G F 、 RA g 多克隆抗体、即用型S A B C 试剂盒( 正常血清封闭液、生物素化山羊抗兔 I g G 、抗原修复液I 、复合消化液) 、D A B 显色试剂盒。以上试剂除兔抗人一R A g 多克隆抗体由北京中L L J 生物技术公司提供外，其余均由武汉博士德生物工程有限公 司提供。 ( 2 ) 试验仪器：O L Y M P U S ( B H 一2 ) 照像显微镜、O L Y M P U S 光学显微镜、隔 水式电热恒温培养箱( P Y X - D H S ) 、L e i z e 切片机。 4 4 2 实验方法 6 乳腺增生病血管生成与中医证型的相关性探讨
16、标本常规石蜡包埋连续切片，厚5 i n n ，常规脱蜡、消化、封闭。严格按S A B C 试剂盒操作说明，分别用兔抗人V E G F 、b F G F 、- R A g 多克隆抗体( 工作浓度1 ：1 0 0 ) 进行染色。每个标本同时做H E 染色。用P B S 液代替一抗作阴性对照。 4 4 3 实验结果判定 ( 1 ) 病理分型、分级标准见诊断标准。 ( 2 ) 微血管计数( M V D ) ：凡染成棕色，与周围组织明显分开的内皮细胞或内 皮细胞簇均可视为单个微血管，不以是否出现管腔或红细胞来确认微血管，凡管腔 直径大于5 0 9 m ( 约8 个红细胞直径) ，带有较厚肌层及硬化区的血管均不记数。先 在低倍显微镜( 4 0 倍或1 0 0 倍) 下观察整张切片的血管分布情况后，选择微血管最 密集的4 个区域( 热点
