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1、病理诊断的基本思路和步骤1 低倍高倍 避免遗漏组织 结构有无异常 观察有无特殊结构 2 一定要注意观察有无病变部位的正常组织结构明确发生部位 对照有无异常 缩小思考范围 3 注意观察病变周边： 细胞保存相对较好 周边浸润或边界情况 4 在作出诊断之前，需要明确回答以下问题a 是肿瘤吗？ b 良性还是恶性？ c 组织起源？5 是否肿瘤？a 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的新生物.b 病变与发生部位正常组织有差异（包括结构、细胞和间质的改变） c 细胞密度有无增加？程度如何？ 需要注意的是：炎症可以伴有明显的纤维组织增生。炎症可以导致上皮的增生和异型性（如胃、食道、膀
2、胱等）病变内有无炎细胞成分。6 良恶性诊断要慎重 a 细胞丰富程度 b 细胞有无异型性 c 核分裂像情况 d 有无坏死 e 间质丰富程度和性质 f 边缘和包膜情况 g 有无浸润转移 7 要注意：象恶性的良性病变 & 象良性的恶性病变 A 象恶性的良性病变： 乳腺纤维瘤病样化生性癌 乳腺小管癌 宫颈的微偏腺癌 高分化软骨肉瘤 细支气管肺泡腺癌 其他（各个系统、器官均有） B 象良性的恶性病变 巨细胞修复性肉芽肿骨巨细胞瘤 内翻性毛囊瘤-高分化鳞癌 奇异性平滑肌瘤平滑肌肉瘤 骨痂-骨肉瘤 传单-大细胞淋巴瘤 不典型腺瘤性增生（AAH）细支气管肺泡癌 膀胱术后梭形细胞增生结节肉瘤 前列腺腺体萎缩前列
3、腺腺癌 甲状腺滤泡性腺瘤微浸润型滤泡性癌 甲状腺乳头状增生-乳头状癌 子宫内膜异位-转移癌 胰腺小导管增生胰腺导管癌 乳腺管状腺瘤、微腺性腺病乳腺癌 脂肪母细胞瘤-脂肪瘤样脂肪肉瘤 结节性筋膜炎纤维肉瘤 肺硬化性血管瘤细支气管肺泡癌 旺炽性骨膜炎-骨旁骨肉瘤 粘膜重度慢性炎-MALToma 肉芽肿性肾盂肾炎透明细胞癌 8 组织起源（现在更多的称为分化）上皮起源或分化 间叶起源或分化 神经外胚层起源或分化 淋巴造血系统起源或分化来源或分化不明 判断组织起源必须使用的六板斧 1 细胞学特点： 2 组织结构特点： 3 间质特点 4 组成成分（单一或几种组织混合存在） 5 免疫组化表型特点 6 年龄、
4、部位、影像学特点 1 细胞学特点： 细胞核 细胞浆 核仁 细胞核的常见形态特点： a 上皮样细胞核 b 梭形细胞核 c 小细胞核 d 多形性、扭曲、核裂、分叶、杆状、芽瓣状 e 核沟、核内包含体 细胞浆和核仁的常见特点： 细胞浆:红染、嗜碱、透明、颗粒、小体 核仁: 大核仁、小核仁、无核仁 双核仁、多核仁 上皮样细胞核多见于上皮性肿瘤和一些上皮型的间叶肿瘤 *上皮性肿瘤的一般特点: a 细胞核空淡，多数可见核仁 b 细胞间连接：鳞状上皮、腺上皮 c 细胞浆常常丰富（红染、空泡、粘液、或透明） d 腺腔、乳头、单列、铺转、巢团结构e 主间质分明 f 良性病变间质相对疏松，丰富。 g 恶性肿瘤间质
5、比较致密，相对较少。 h 间质多为疏松或致密纤维结缔组织、粘液 i 肿瘤的分化程度不同，相应的上皮特点表现程度也不同，肿瘤分化越好，上皮样特点越明显，肿瘤分化越差，上皮样特点越不明显 j 有时上皮发生的肿瘤几乎完全失去上皮的特点，如肉瘤样癌、化生性癌等 但是，肿瘤分化多数有不一致性，多取材时往往可以发现分化相对较好、上皮特点相对明显的区域。 对于老年人来说，实质和空腔脏器的肿瘤首先要除外癌，无论肿瘤形态多么复杂。 分化差的癌可以表现为各种形态：如梭形、假血管肉瘤样、横纹肌样、淋巴瘤样等等 *梭形细胞核： 肉瘤样癌 纤维母/肌纤维母细胞性、平滑肌源性、纤维组织细胞源性、外周神经源性肿瘤 其他肿瘤
6、：滑膜、间皮、神经内分泌肿瘤、恶性黑色素瘤、血管肿瘤、脂肪源性肿瘤 各胚层起源的肿瘤均可表现为梭形细胞，但？肿瘤一般不会表现为梭形？ 各器官均有好发的梭形细胞肿瘤，要总结各部位常见梭形细胞肿瘤的类型 *小细胞核： 小细胞性淋巴瘤、 PNET、各种母细胞瘤（NB、胚横、髓母等） 、神经内分泌肿瘤、肝细胞肿瘤、肌上皮肿瘤、前列腺癌、乳腺小叶癌、基底细胞肿瘤等 *大细胞核： 相对概念，免疫母细胞性淋巴瘤、腺上皮发生的低分化癌、生殖细胞肿瘤等 *多形性核： 多形性肉瘤（MFH、脂肪、肌源性等） 未分化癌及化生性癌（肺、胰腺、甲状腺等） 某些良性肿瘤（甲状腺、肾上腺、子宫等） *核 沟： 甲状腺乳头状癌
7、 粒层细胞瘤 移形细胞癌 Brenner 氏瘤 脑膜瘤 LANGHAN 组织细胞增生症 软骨母细胞瘤 严格说来，很多肿瘤均可出现核沟，但有些病变很容易找到，而且核沟明显，有的肿瘤则很少见到或偶尔见到 *大核仁： 何杰金氏淋巴瘤 恶性黑色素瘤 上皮样血管肉瘤 分化差的癌 恶性横纹肌样瘤 腺泡状软组织肉瘤 某些类型的非何其金氏淋巴瘤 透明细胞肉瘤 其他 核仁明显与否是相对的，严格说来任何肿瘤均可以出现比较明显的核仁，但上述肿瘤细胞核核仁相对更为突出，可以占到细胞核的 1/3 甚至 1/2，当然上述肿瘤也不是所有的细胞均会出现如此明显的核仁，有些细胞甚至看不到核仁。而其他肿瘤偶尔也有非常明显的核仁，
8、所以核仁的诊断意义不仅在于明显程度，数量也非常重要，但明确诊断还要结合其他组织学特点。 *细胞浆特点： 透明细胞 嗜酸性细胞 嗜碱性细胞 胞核偏位 胞浆多、少 涎腺透明细胞肿瘤有那些？ 软组织透明细胞病变有那些？ 肾脏嗜酸病变有那些？等 2、组织结构特点：腺管 乳头 实性巢 列兵样 腺泡状 裂隙 束状 鱼骨样 席纹状 血管外皮瘤样 栅栏样 弥 漫 脂膜炎样等 菊花团 管状、乳头、实性巢状、列兵样、栅栏样排列 多见于上皮性肿瘤、肌上皮肿瘤、内分泌器官（如肝脏、甲状腺、胰岛、肾上腺等） 、脑膜肿瘤、滑膜间皮肿瘤等 腺泡状结构 腺泡状软组织肉瘤 腺泡状横纹肌肉瘤 副节瘤 腺泡细胞癌等腺泡状结构需要和
9、裂隙、血管、淋巴管腔隙以及不典型的腺腔、器官样结构、人工假象区别 裂 隙 滑膜肉瘤 恶性间皮瘤 同样，裂隙需要和不典型的腺泡状结构、血管、淋巴管腔隙以及真正的腺腔鉴别 脂膜炎样结构 淋巴瘤 脂膜炎 必须熟悉什么样的形态才是真正的脂膜炎样结构，需要和肿瘤浸润脂肪鉴别 血管外皮瘤样结构 血管外皮细胞瘤 孤立性纤维性肿瘤 间叶性软骨肉瘤 肌周细胞肿瘤 血管球瘤 肌纤维瘤 肌纤维瘤病 滑膜肉瘤 纤维组织细胞瘤其他 3、肿瘤间质特点： 肿瘤由肿瘤细胞和间质组成，在肿瘤的诊断和鉴别诊断过程中，间质和肿瘤细胞均有同样重要的价值。很多病理工作者不太重视对间质的观察，这种习惯应该改变。 间质类型：纤维组织或胶原
10、 粘液 神经丝 血窦 缺乏间质 特殊产物 纤维结缔组织及胶原 a 大部分肿瘤的间质表现为纤维结缔组织或胶原，有的相对疏松，有的比较致密，有的胶原成分为主。 b 良性上皮性肿瘤多数为疏松结缔组织，有慢性炎细胞浸润，和固有膜相似。 c 恶性上皮性肿瘤间质常常为致密结缔组织，是肿瘤浸润所致的反应性增生。 d 良性间叶性肿瘤间质胶原相对丰富 e 交界性和恶性间叶性肿瘤胶原相对减少 富于胶原的间叶性肿瘤 幼年性透明变性纤维瘤病 包含体性纤维瘤病 腱鞘纤维瘤 Gardner 纤维瘤 项型纤维瘤 钙化性筋膜纤维瘤 促纤维增生性纤维母细胞瘤 钙化性纤维性肿瘤 粘液性间质 上皮性肿瘤：粘液性囊腺瘤、 腹腔假粘液
11、瘤 多形性腺瘤、 肌上皮瘤等 粘液腺癌、 粘液表皮样癌、 粘液性囊腺癌等、 恶性肌上皮瘤等 富于粘液的间叶性肿瘤 良性：各种黏液瘤、各种良性间叶肿瘤的粘液变性。 恶性：各种粘液性肉瘤、肉瘤粘液变性、脊索瘤等。 常见的良性粘液样肿瘤包括： 表浅血管粘液瘤 肌肉内粘液瘤 关节旁粘液瘤 深部侵袭性血管粘液瘤 结节性筋膜炎 神经束膜瘤 神经鞘粘液瘤 各种良性肿瘤的粘液变 常见的交界性：粘液性皮肤隆突性纤维肉瘤 炎性肌纤维母细胞瘤 低度恶性肌纤维母细胞肉瘤 粘液炎性纤维母细胞肉瘤 常见的恶性粘液样肿瘤包括：粘液纤维肉瘤 低度恶性纤维粘液样纤维肉瘤 脊索瘤 葡萄状横纹肌肉瘤 粘液型脂肪肉瘤 粘液性软骨肉瘤
12、 各种肉瘤的粘液变 富于粘液的间叶性肿瘤在诊断和鉴别诊断方面要考虑以下特点： a 粘液变的程度和范围 b 是否伴有其他成分（如纤维、脂肪、血管、炎细胞等） c 细胞有无异型性 d 发生部位 e 患者年龄 血 窦 神经内分泌肿瘤 腺泡状软组织肉瘤 肝癌 内分泌腺（如肾上腺）发生的肿瘤 血管源性肿瘤（容易和血窦混淆） 其他肿瘤 缺乏间质或间质很少 淋巴、造血系统肿瘤 恶性黑色素瘤 分化差的癌或肉瘤 幼稚的神经外胚层肿瘤（如 PNET、尤文氏肉瘤等 ）*肿瘤组成成分 a 肿瘤为单一成分（如梭形细胞、脂肪、血管等） b 梭形成分上皮样成分 c 梭形成分脂肪 d 梭形细胞血管 e 梭形成分骨或软骨 f 上皮样成分脂肪 g 上皮样成分骨或软骨 h 脂肪软骨纤维 i 其他组合 （少量的纤维间质和营养血管除外） *产 物 黑色素 透明小体 淀粉样物质 脂肪空泡 神经丝 钙化 骨样组织、软骨 根据年龄、部位，优先考虑最常见的肿瘤 综合上述各方面特点考虑做出诊断了没有？ 没有 该怎么办？ 深切重取 免疫组化 电镜 分子生物学
