急性缺血性脑卒中血管内有效治疗围手术期管理

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1、急性缺血性脑卒中血管内治疗围手术期管理,临沂市人民医院 韩红星,术前管理：急诊绿色通道,术中管理：个体化操作,术后管理：综合目标管理,术前管理,快速行动：脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短从患者就诊到股动脉穿刺的时间。,术前管理,影像学检查： 所有近期发表的血管内治疗的RCT都设计使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的CTA或MRA）来筛选大动脉闭塞的患者。 在症状发生最初3 h内NIHSS评分9分或者在36 h NIHSS评分7分，则强烈提示颅内大动脉闭塞。 重视CT大脑中动脉高密度征。,术前管理,静脉溶栓： 发病3 h内应用静脉rtPA治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg）（/A）；发病后

2、34.5 h间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg）（/B） 静脉-动脉序贯溶栓治疗（/B） 本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例 9例术前给予阿替普酶静脉溶栓。,术中管理,麻醉方式 个体化选择局麻或全麻 原则：不能因为等待全麻而延误时间 经验：局麻+静脉咪达唑仑镇静 经验：释放支架重建血流后插管全麻 本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例 全麻19例，局麻18例。,Case1 全麻插管时机选择,男，60岁。有房颤史。 7:50三次TIA(发作性右侧肢体无力),8:45到我院急诊，8:52完成头CT检查。 9:30再次加重,11:30通知介

3、入医师 NIHSS评分10分。 12:20股动脉穿刺。 12:50血管再通。 10天后出院，NIHSS 0分。 全身麻醉。,左侧大脑中动脉高密度征,气管插管时机：释放支架重建血流后,术中管理,动脉鞘选择：8F动脉鞘 肝素化：NO 术前静脉溶栓 术中动脉溶栓 心源性栓塞出血转化,术中管理,急诊血管成形或支架置入 个体化 原则：谨慎选择 颅外段：A-重度狭窄或夹层导致血流中断； B-严重狭窄或闭塞，导管无法通过到远端 颅内段：取栓后残留的重度狭窄，不能维持前向血流 本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例 急诊支架置入11例，其中颅内段5例、颅外段6例。,Case2 ICA起始部支架置入,

4、男，56岁。既往有高血压病及吸烟史。 因 “言语不清5小时，加重伴左侧肢体无力1小时”于16:30入院。 查体：血压150/100mmHg。嗜睡，不完全运动性失语，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分15分。 头CT（17:00）示右侧大脑中动脉M1及M2段高密度征。 急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。 签静脉溶栓治疗知情同意书。,17:50给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。 18:00家属同意行急诊DSA+血管内治疗。 18:30股动脉穿刺。 20:30结束手术，送神经内科ICU，给予丙泊酚泵入镇静（持续24小时），乌拉地尔持续泵入控制血压在1

5、10/70mmHg左右。 48小时后转入普通病房，NIHSS评分4分。 13天出院， NIHSS评分3分。,右侧大脑中动脉高密度征,M2段栓子,将微导管置于右侧大脑中动脉M1段远端，缓慢注入5mg阿替普酶，5分钟后造影见局部血管再通，远端分支显影良好。,Case3 椎动脉开口支架置入,男，68岁，有长期吸烟史。 6:30突发晕厥1次伴头晕，7:00到急诊。7:30突然发作肢体抽搐伴意识不清。于8:10收入神经内科ICU。 查体:血压140/60mmHg。中度昏迷，双侧瞳孔散大，光反应消失。四肢肌张力增高，去脑强直状态。双侧巴氏征阳性。NIHSS评分35分。 昏迷前头CT检查(7:22)未见明显

6、异常。 昏迷后行头MRA检查。,7:22头CT,8:36头MRA,8:36头MRA,急查血常规、凝血四项、肝肾电糖。 签署静脉溶栓+动脉溶栓治疗知情同意书。 8:54给予阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。 10:00股动脉穿刺。行气管插管全身麻醉。,于基底动脉远端及双侧大脑后动脉，分次给予阿替普酶共计5mg,12:10结束手术，带气管插管返回神经内科ICU。给予乌拉地尔持续泵入控制血压在110/70mmHg左右。 第二天6:00出现中枢性高热，体温40。3天后转入普通病房。 20天后出院，NIHSS评分5分。,溶栓后MRI,Case4 基底动脉支架置入,男，60岁。既往高血压病

7、史。 因“言语不清、右侧肢体无力1小时”于9:00到急诊就诊。 查体：血压140/90mmHg。神志清，运动性失语，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6分。 头CT检查未见出血（9:19）。 急查血常规、凝血四项。,9:19头CT,9:50给阿替普酶静脉溶栓，5mg静推，余45mg持续泵入。 半小时内患者症状完全缓解。 11:00突发意识不清。 11:11复查头CT。 11:56头MRA。,11:11复查头CT,11:56头MRA,11:56头MRA,准备介入血管内治疗，患者症状自行缓解。后又加重，症状波动2次。 13:22进入导管室行血管内治疗。行气管插管全身麻醉。 DSA见基

8、底动脉闭塞，Solitaire支架取栓后见基底动脉重度狭窄，Gateway球囊扩张，置入Wingspan支架。 术后24h完全恢复，NIHSS评分0分。,13:49DSA,支架取栓后基底动脉残余重度狭窄,基底动脉支架置入术,4天后复查MRA,术中管理,术中抗血小板药物的应用 针对行急诊支架置入的患者 指南：负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg 经验：替罗非班(血小板b/a受体可逆性拮抗剂) 用法：静推负荷量10g/kg，然后维持12-24小时。 手术结束后常规行C臂CT扫描。,术后管理,患者转入神经内科监护室综合管理 重点：避免再灌注损失/出血转化 全麻患者不醒麻醉，局麻患者持续镇静

9、控制血压：硝普钠、乌拉地尔 抗血小板药物：急诊支架置入者阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg 抗凝药物：急诊支架置入者低分子肝素0.4ml Q12H3天；房颤者24h后给予华法林。 按照AIS相关指南处理。,术后管理,并发症管理 颅内出血转化：术后24h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分4分。 过度灌注综合征：控制血压低于基础血压20-30 mmHg水平，但不应低于90/60mmHg；并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。 本中心数据 2014年至今，急诊血管内治疗37例 出血转化6例，3例非症状性，3例症状性，其中2例行去骨

10、瓣减压术。,Case5 术后过度灌注、出血转化,47岁，男，既往吸烟史20年 12:00末次正常，15:00被发现言语不清、右侧肢体无力 18:30到达急诊科，NIHSS 14分 18:39完成头CT检查,19:28头MRA检查 19:50行股动脉穿刺 21:48结束手术 术后24h NIHSS 8分,术前CT,术前MRA,术中给予替罗非班,术后24h 头CT,术后72h 病情恶化，脑疝形成,去骨瓣减压,死亡,术后管理,并发症管理 呼吸功能衰竭：卧床、吞咽功能障碍、意识障碍造成的肺部感染。 心功能不全、心源性猝死：心脏基础疾病。,Case6 术后呼吸功能衰竭,54岁，男，既往脑梗死、高血压病、

11、糖尿病 因头晕伴呕吐2天，9:50到达急诊 10:08完成头CT检查 15:30突发心跳骤停，行心肺复苏、气管插管 NIHSS 30分 15:55头MRA检查 17:00行股动脉穿刺 18:50结束手术 术后24h NIHSS 10分,左椎动脉颅内段闭塞，脊髓前动脉代偿,右椎动脉颅外段闭塞,取栓后左椎动脉V4段残留狭窄,球囊成形，狭窄改善，不能维持,Wingspan支架置入,11.30 13:00拔气管插管后不能呼吸，呼吸动度差，面部青紫，重新插管，spO2最低20%，意识不清，2小时后恢复。 12.3 10:00再次拔管后仍不能呼吸，插管 12.3 16:00行经皮气管切开。 12.5 转普

12、通病房后因血压高应用硝普钠后血压降至50mmHg，呼吸困难，青紫，昏迷，应用呼吸机后意识恢复。 12.14自动出院，12.15死亡,Case7 肥厚型心肌病、心源性猝死,71岁，男，既往肥厚型心肌病 15:50突发言语不清、右侧肢体无力 16:09完成头CT检查 NIHSS 10分 17:20行股动脉穿刺 18:50结束手术 术后即刻 NIHSS 5分 术后6小时突发心跳骤停，抢救无效死亡,术后管理,对因治疗，TOAST分型 LAA：抗血小板、他汀药物，控制危险因素 CE：抗凝，外科手术 其他原因所致的缺血性卒中（SOE） 不明原因的缺血性卒中（SUE）,Case8 风心病、心脏瓣膜病脑栓塞,

13、58岁，女性，既往风心病、房颤、心脏瓣膜病 因“活动后心慌胸闷5年”于心外科住院，拟行心脏瓣膜置换术 12:30出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 18分 13:00完成头CT检查 请神经内科会诊，转科 14:00行股动脉穿刺 15:15结束手术 16天后出院，NIHSS 2分,Case8 再发脑栓塞,6月份行二尖瓣、主动脉瓣置换术 7:50出现言语不清、左侧肢体无力，NIHSS 25分 9:10完成头CT检查 9:35行股动脉穿刺 10:05结束手术 10天后出院，NIHSS 3分 原因：服用华法林不达标，INR 1.31,Case9 房间隔缺损脑栓塞,女，29岁，既往健康 8:10突发

14、言语不清、右侧肢体无力 9:05分到达急诊科，NIHSS 10分 9:26完成头MRA检查 10:35行股动脉穿刺 10:58血流重建 11天后出院，NIHSS 0分,术前头MRA,术前头MRA,术后24小时CT,Case9 房间隔缺损脑栓塞,查找病因 TCD发泡试验提示右向左固有型大分流 经食道超声提示房间隔缺损大小约8mm 转心外科行微创房间隔缺损封堵术,Case10 不明原因脑栓塞,女，43岁。既往健康。 15:30突发言语不清、右侧肢体无力 16:30分到达急诊科，NIHSS 22分 16:44完成头CT检查 16:55阿替普酶静脉溶栓 18:17行股动脉穿刺 18:53血流重建 12天后出院，NIHSS 0分,术后24小时头MRA,Case10 不明原因脑栓塞,查找病因 肥胖，长期坐位工作 颈动脉超声、心脏超声未见异常 胸部CT未见异常 血糖、血脂、同型半胱氨酸正常 TCD发泡试验提示右向左潜在型小分流,小 结,春天来了，前途光明,谨慎前行，避免一哄而上,减少院内延误，完善绿色通道,减少院前延误，全社会参与,围手术期管理，诸多环节需要明确,谢 谢！,