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1、,蛛网膜下腔出血,病史介绍,沈先洋，男，30岁，住院号2631，床号14 患者于3月14日晨8时左右骑车与农用车相撞致头部、胸部及小腿部外伤，急送我院行头颅CT：1.脑干损伤可疑 2.蛛网膜下腔出血；胸部CT：1.创伤性湿肺 2.胸骨柄骨折；小腿X线：右侧小腿胫腓骨双骨折。于9AM入住我科，患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应灵敏。T:37.5 ，P:70次/分，R：20次/分，Bp：112/71mmHg，医嘱予脱水、降颅压、止血、抗感染对症治疗，病重，予心电监护，氧气2L/min吸入。,病史介绍,3月142：30pm患者出现神志恍惚，呼之能应，但对答不切题，医嘱予速尿20mg
2、 iv，甘露醇125ml静滴，并复查头颅CT示1.颅内未见明显血肿形成 2.蛛网膜下腔出血较前有所增大，医嘱予备皮备血，为手术可能，3pm患者主诉呼吸困难、胸闷，小便不能自解，医嘱予保留导尿，请胸外科会诊示胸带外固定，沐舒坦静滴及雾化bid，骨科会诊示右小腿予支具外固定，病情稳定后转骨科手术，4：30pm医嘱改甘露醇125ml静滴为250ml+DXM10mg静滴q8h，3月156AM患者神志转为清楚，稍烦躁，予心理,病史介绍,安慰，家属床旁陪护，床栏使用。17日医嘱予停病重、心电监护、吸氧、保留导尿，患者生命体征在正常范围，小便自解，3月19停DXM静滴。现患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径2
3、.5mm，光反应灵敏，右下肢支具固定中，又足背动脉搏动可触及，下肢肿胀，予抬高患肢，置功能位，患者绝对卧床，床栏使用，床上大小便，协助完成生活护理，进流质饮食，睡眠较好。,学习目标,一、蛛网膜下腔出血的病因病机 二、蛛网膜下腔出血的临床表现 三、蛛网膜下腔出血的诊断 四、蛛网膜下腔出血的治疗原则 五、蛛网膜下腔出血的护理,定义,蛛网膜下腔出血(SAH)是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。 蛛网膜下腔出血是神经科
4、最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%10%。,病因病机,凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的,病因病机,的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情
5、稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。 血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随进间推移，大量红,病因病机,细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色关有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开道，则脑脊液的回吸收可以恢复。,临床表现,1.急性期表现 主要是在情绪激动、体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒等情况下发病，主要表现是突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。症状的轻重取决于病变的部位
6、、出血量的多少，并且与发病年龄有关。,临床表现,(1)前驱期症状：少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变或颈项强直，这些表现可能是蛛网膜下腔出血的前驱症状。 (2)头痛与呕吐：是本病常见而重要的症状，患者从突然剧烈难以忍受的头痛开始，常伴有呕吐、颜面苍白、全身冷汗。头痛分布于前额、后枕或整个头部，并可放射至枕后、颈部、肩部、背部、腰部及两腿等，并持续不易缓解或进行性加重，头痛持续时间一般12周，以后逐渐减轻或消失。,临床表现,头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐，系颅内压增高的表现，少数患者呕吐咖啡样液体，提示应激性溃疡出血，预后不良。少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛呕吐后随即
7、昏迷，出现去皮质强直，甚至很快呼吸停止而猝死。 (3)意识及精神障碍：多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。意识障碍的程度和持续时间与出血部位及量、脑损害的程度有关。 (4)颈项强直及脑膜刺激征：是本病的主要阳性体征。颈项强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受到血液的,临床表现,刺激引起颈部的伸屈肌群处于痉挛状态并伴有疼痛。脑膜刺激征的强度取决于出血的多少、位置和年龄，表现为颈部肌肉(尤其是伸肌)发生痉挛、颈部僵直，或被动屈曲颈部时有阻抗，下颏不能贴近胸部。 (5)眼底改变：蛛网膜下腔出血后可有在视盘周围、视网膜前的玻璃体下出血。可发生在一侧或两侧 引起视力模糊或黑矇。这
8、些体征是诊断蛛网膜下腔出血的重要依据之一 。,临床表现,(7)癫痫发作：原发性蛛网膜下腔出血的继发癫痫发作发病率为9%20%。蛛网膜下腔出血继发癫痫发作与其出血量、脑组织直接受损部位、程度和范围密切相关。 (8)脑神经障碍：脑神经障碍有定位体征。最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤常伴有眼球运动障碍、视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额;较大的动脉瘤更易引起头痛和动眼神经麻痹。其次面神经、视神经、听神经、三叉神经、展神经等。,临床表现,2.继发性表现 蛛网膜下腔出血经治疗后可完全恢复健康，一般不遗留神经系统后遗症，但部分患者可有再次出血、继发脑血管痉挛、急性脑积水
9、或正常压力性脑积水等。,诊断,本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。 通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其它脑血管病鉴别外，还应与下列疾病鉴别：脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。,治疗,一般处理： （1）SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休
10、息46周，床头抬高1530，病房保持安静、舒适和暗光。 避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。头痛时可用止痛药，保持通便可用缓泻剂。 心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。,治疗,(2)SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。 (3)预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英钠30
11、0mg/d。 手术治疗 是根除病因、防止复发的有效方法。,护理,314 9：30am 一、疼痛：头痛 与颅内压增高有关 腿痛 与腿部创伤有关 1、绝对卧床，床头抬高1530，减少探视，避免刺激。 2、应用甘露醇+DXM脱水以降低颅内压。 3、右腿予支具外固定并抬高置功能位，松紧度适宜，避免影响肢端血运。 4、心里安稳 ，向病人解释疼痛原因，解除病人的焦虑、恐惧心理。 5、氧气2L/min吸入，改善脑缺氧，降低脑血流量,护理,315 10am 主诉疼痛稍有缓解，患者偶有烦躁。 317 8am 患者主诉头痛减轻，情绪稳定。 DC吸氧,护理,3.14 2：30pm 二、意识障碍 与颅内压增高、脑损伤
12、有关 1、双侧床栏使用，防止坠床，家属床旁陪护。 必要时用约束带做适当约束。 2、遵医嘱应用药物降低颅内压。 3、保持呼吸道通畅，病人头偏向一侧，及时 清除口鼻分泌物，必要时吸痰。 4、严密观察生命体征及瞳孔变化，观察有无 呕吐及呕吐物的性状及量，预防消化道出 血及脑疝。,护理,5、协助完成日常生活护理，做好大小便的护 理，保持会阴部皮肤清洁；口腔护理每日两 次；床单位整洁。 3.15 8am 患者神志较前清楚，对答切题 3.16 4pm 患者神志清楚，能配合治疗护理,护理,3.14 3pm 三、气体交换受损 与胸部损伤、疼痛有关 1、胸带外固定 2、鼓励、协助病人进行有效咳嗽、排痰 3、应用
13、沐舒坦静脉滴入及氧雾化吸入bid 4、定时协助病人翻身拍背 5、予氧气吸入 3.17 8am 呼吸功能正常，无呼吸困难、气促等症状 停氧气及沐舒坦,护理,3.14 3pm 四、尿潴留 与脑部损伤、病人不适应床上排便有关 1.帮助病人建立排尿反射，听流水声、下腹 部热敷。 2.在无菌技术下行保留导尿，妥善固定尿 管，保持引流通畅。 3.尿道口消毒每日两次，防止尿道感染。 4. 病人神志清楚后定时夹管，训练膀胱功能 3.17 8am 拔出导尿管，患者小便自解,护理,3.14 5pm 五、潜在并发症 蛛网膜下腔再出血 1.绝对卧床46周，卧床期间禁止起坐、洗头、沐浴、如厕及其他下地活动，满足病人的日
14、常所需，提供安静、舒适的环境，减少探视，避免声、光刺激，治疗活动集中进行。 2.避免诱因 指导病人避免精神紧张，情绪波动，用力排便、屏气等诱发因素。 3.病情监测 密切观察病情变化，如突然出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷等，应及时通知医生，协助处理。,护理,3.23 4pm 病人情绪稳定，未发生再出血,护理,3.16 8am 六、潜在并发症 感染 1.应用抗生素。 2.保持伤口及周围清洁干燥，定时消毒，无菌纱 布包扎，定期更换敷料。 3.保持床单位清洁，如有潮湿、污物，及时更换。 4.限制探视，严禁病房过多人员逗留。 5.监测生命体征尤其是体温变化，如有异常及时 处理。 3.24 4pm 无感染发生,护理,3.17 3pm 七、便秘 与长期卧床、活动受限、液体摄入不足有关 1.禁食结束后鼓励病人建立正常的进食习惯，在 固定的时间排便，养成定时排便的习惯。 2.鼓励多饮水，多食水果，给予易消化，含纤维 素高的饮食，多素少荤。 3.指导患者在腹部顺时针环形按摩，给与开塞露 协助排便 。 4.心里安慰 消除患者的紧张、顾虑，使患者情绪 稳定。,护理,3.19 2pm 患者在使用药物后排便，未有正常规律 3.22 4pm 患者未用药物能自行排便，恢复正常的排便 规律,谢谢,
