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1、超声引导下甲状腺结节 细针穿刺技术,甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病率为19% 67%，其中5%15%为恶性。 超声对甲结节检出率高达20% 76% 远高于触诊检出率（3%7%）。,概 述,甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别,1.增生性结节性甲状腺肿,2.肿瘤性结节,3.囊肿,4.炎症性结节,甲状腺良性腺瘤,甲状腺癌,内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNA是敏感度和特异度最高的方法（A级）,2011版甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南,超声引导穿刺细胞学流程,适 应 症,凡直径1厘米的甲状腺结节
2、，均可考虑FNAB检查。 直径1厘米的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB： 超声提示结节有恶性征象； 伴颈部淋巴结超声影像异常； 童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史； 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史； 18F-FDG PET显像阳性； 伴血清降钙素水平异常升高。,中国甲状腺结节和分化性甲状腺癌诊治指南,禁 忌 症,严重出血性疾病 全身衰竭、不能耐受或不配合者 局部有急性红肿炎症或某些变态反应 结节部位过深，固定性差、活动度过大、结节过小、穿刺针途径可能损伤临近重要器官 女性月经期,评估要点一：病史,估要点二：临床症状,甲状腺癌可能的临床症
3、状 大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性 结节生长迅速 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等） 伴吞咽困难或呼吸困难 合并甲状腺功能异常,出现持续声音嘶哑、发音及吞咽困难等症状需高度重视,评估要点三：体格检查,甲状腺癌可能的体格检查结果 声带麻痹 结节形状不规则、与周围组织粘连固定 颈部压痛或疼痛 颈部淋巴结肿大,国内外指南推荐： 须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查 体格检查：结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度 颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛,评估要点四：辅助检查,实验室检查 超声检查 核素显像 其他检查,以下患者考虑细针穿刺细胞学检查：
4、 1.血TSH水平正常或增高的患者 2.TSH水平减低，但I131摄取为冷结节或 温结节 （通常伴TSH水平下降的热结节绝大多数为良性结节，暂不考虑细针穿刺） 以上两大人群而言，常需根据其B超及临床表现决定是否进行细针穿刺活检,甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平,NCCN指南上建议进行细针穿刺活检的标准如下： 1实性结节：可疑B超表现 1cm ，无可疑 1.5cm 2囊实性结节：可疑B超表现 1.5-2.0cm ，无可疑 2.0cm 3海绵状结节：2.0cm 4单纯囊性结节：一般不需要进行穿刺活检 5B超上提示可疑淋巴结常需与可疑结节一并活检,筛查病例,通常而言具有以下特点的结节： 1. 低
5、回声； 2形态不规则，边界不清； 3内部多发微钙化 4纵横比大于1； 5内部血流丰富； 6可疑淋巴结,筛查病例可疑结节,特征一：显著低回声结节,特征二：结节出现微小钙化,特征三：不规则的边缘侵犯,特征四：结节纵径大于横径,不能忽视的一些超声表现,甲状腺囊内乳头状癌,良性结节（恶性风险1%）,纯囊性,极低可疑结节（恶性风险3%）,海绵状,无可疑特征的部分囊性结节,部分囊性、无可疑特征,低度可疑结节（恶性风险5%10%）,中度可疑结节（恶性风险10%20%）,低回声、实性、边缘规则,低回声、实性、边缘规则,高度可疑结节（恶性风险70%90%）,高度可疑结节（恶性风险70%90%）,颈部淋巴结异常征
6、象,提示甲状腺癌的淋巴结征象： 淋巴结纵横比改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均，内部出现钙化 皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性变,即使没有达到指南上的标准，也常需考虑积极穿刺活检： 1.儿童及青少年时期放射线暴露者 2.既往甲状腺癌行患侧甲状腺及峡部切除者 3.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Carney综合症、 Cowden综合症、MEN2等与甲状腺癌密切相关疾病病史者 4.一级亲属患有甲状腺癌者 5.PET-CT提示高摄取灶者均属于高危人群,筛查病例高危人群,是否需做FNAB？取决于超声结果,根据超声良恶性类型指导进行FNAB,FNAB适用情况,直径1cm的甲状腺
7、结节，均可考虑FNAB 除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节” 、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节 直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB： 高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 超声征象：超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常 其他影像学检查：18F-FDG PET显像阳性 实验室检查：伴血清Ct水平异常升高,超声引导穿刺细胞学流程,常规检查：血常规、凝血功能、输血八项 甲免全套、 心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超 充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项 穿刺部位检查
8、：有无皮肤粘膜出血倾向，及所选择进针部位皮肤是否完整 指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺,术前准备,常抗凝治疗者术前要求：血停用抗凝药物、抗血小板药物包括非甾体类解热镇痛药至少三天以上，并复查凝血常规 出血的预防：术前或术后使用维生素K 及止血药物（注射用血凝血）,术前准备,知情同意书,利多卡因针 1支 局部麻醉 超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学 穿刺物细胞学检查 超声引导半小时 一次性穿刺细针22G、23G各一个,操作相关医嘱,利多卡因针 1支 5ml注射器 2支 载玻片10张 托盘1个 无菌手套 口罩 帽子 碘伏 无菌纱布、棉球 无菌B超探头薄膜 一次性穿刺细针22G /23G 各
9、2支,操作物品准备,强调多方向穿刺，至少应穿刺6次 抽吸物推到玻片上要求有1-2滴橘红色液体， 内有细胞碎屑 。,穿刺及涂片,结果判读 甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统,FNAB结果判定,基于FNA结果的临床处理流程,可疑结节,细针穿刺抽吸细胞学检查,标本无法诊断,不明确的细胞非典型性病变或滤泡性病变,可疑恶性,良性,恶性,重复穿刺,恶性,良性,观察随访,外科处理,细胞学检查为良性，仍有10%的机会是恶性，需做甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验，如果是冷结节，以及甲功正常或减低，给予甲状腺素阻断TSH治疗，并于3月后复查，若结节增大，则有手术指征。 滤泡性癌与滤泡性腺瘤细胞学检查很难区分！
10、,结果判读,甲状腺腺瘤：1.滤泡状腺瘤90% 2.囊性乳头状腺瘤 甲状腺癌：1.乳头状癌：占成人甲癌的60%和儿童的全部， 虽较早出现颈部淋巴结转移，但预后较好 2.滤泡状腺癌 15%，预后不如乳头状癌 3.未分化癌5%-15%，预后很差 4.髓样癌7% 预后不如乳头状癌，较未分化癌略好 5.鳞状细胞癌1%，预后近于未分化癌,结果判读,出血 感染 疼痛 虚脱 穿刺不成功,并发症,1.皮下或包膜下出血形成血肿 发生率很低，一般不严重多由压迫不及时或压迫部位不准确引起。可在数日内消退不需特殊处理 2.局部不适或疼痛 少数患者在穿刺后可出现局部轻度疼痛或不适，疼痛可向耳后及颌下放射，一般不需处理如疼痛较明显可用一般止痛药物及安定等,并发症及处理,甲状腺细针穿刺的其它应用,鉴别甲状腺结节的性质 诊断桥本病 鉴别亚甲炎和桥本病 鉴别甲亢和桥本甲状腺毒症,甲状腺结节的临床评估和处理流程图,总 结,FNAB是一种简单、易行、准确性高 、费用低、合并症少、灵敏度和特异性最高的检查方法。 局限性 穿刺不成功：甲状腺太小，结节小于1.5cm或甲状腺纤维化，穿刺时出血细胞成分稀释。 囊性病变诊断：囊性病变可以是恶性也可以是良性，有时易误诊。 滤泡细胞肿瘤：仅从细胞学角度鉴别良恶性困难。 甲穿不能代表甲状腺结节全貌，如有两种病变同时存在，穿刺针未刺入病变所在部位，也可能误诊。,谢 谢!,
