医院获得性肺炎(医学)

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1、医院获得性肺炎,医院获得性肺炎（HAP）,定义 流行病学 发病机制 实验室检查 病原菌 诊断 治疗,定义,医院获得性肺炎（HAP）, HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染。入院24h内出现的肺炎，不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后。 机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎；部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理。,医疗护理相关性肺炎（HCAP） 感染前90天内曾住院，住院时间2天 住在老年护理院或康复机构中 感染

2、前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析,2005年ATS指南,流行病学,HAP的流行病学,发病率： 国外：0.51.0%（最高5.0%），占普通病房院内感染的第二位(1520%) ；ICU的第一位（25%）；机械通气者高达1860%（增620倍） 国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.540.7%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%4.77%，HAP则1.8%1.94%,HAP的流行病学,病死率：美国HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感染的首要死因（2006

3、ATS年会），HAP全因死亡率达30% 70% 国内：24.1%（51篇4468例） 不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元；国内延长31天，每例多花费万余元,发病机制,HAP的发病机制（1）,呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等 口咽部病原体的定植：住院5d口咽部及上呼吸道为正常菌群或院外肺炎病原菌，5d（尤其住ICU） G-杆菌和金葡菌定植,HAP的发病机制（2）,胃内细菌移行至

4、下呼吸道机：胃液pH4时，胃内细菌过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道 G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植感染 医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌 手术后肺炎的发病机制,术后肺炎的发病机制(1),发病机制与一般肺炎不同 气管插管及全麻 正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；Pederson：7021例术后病人，全麻者4.5%有术后肺并发症，用肌松剂者达12.7%.,术后肺炎的发病机制(2), 通气方式的改

5、变 胸、上腹部术后通气呈持续低通气量，缺乏自发性叹息样深吸气，FRC明显降低，下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全。,HAP,误吸,老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄植 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒,免疫功能受损,严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作,胸腹部手术,制酸剂的使用,宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染

6、倾斜,实验室检查,微生物学检测结果,确定： 经 BF 或人工气道吸出物， ，或105cfu/ml BALF 标本，104cfu/ml 血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌 防污染毛刷，103cfu/ml 尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法） 肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高,微生物学检测结果,有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（ ） 痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相同细菌 肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320,痰细菌学检查,采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水雾吸导痰。 送检：尽量在 0.5h 内

7、送检，最长不得2h 接种：镜检筛选合格标本： 鳞状上皮 25/低倍,或二者比例 1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养,细胞学筛选标本,合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少,病原菌,HAP的病原菌(1),多为内源性菌、耐药菌或混合菌，有时机会菌 G-杆菌占首位(半数以上)，铜绿、不动、肺克、肠杆菌属(阴沟肠)、大肠及其它肠杆菌科，沙雷、嗜麦芽 G+球菌主要为金葡菌、表葡菌、肠球菌等，近年增多; 10-12%由金葡菌引起，半数为MRSA 气管吸出物中厌氧菌检出率较高

8、(误吸),2005年ATS指南,HAP的病原菌(2),非气管插管HAP，肺克、大肠、金葡(MRSA)较多，气管插管者铜绿、不动、嗜麦芽等非发酵菌较多 军团菌可由医院供水污染引起；国外报道鹦鹉热衣原体和肺炎支原体HAP暴发流行 入院4天早发性HAP多为CAP常见菌，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等；入院5天晚发性或具MDR危险因素的HAP，极少见这类病原菌,2005年ATS指南,诊断,ATS对HAP的临床诊断标准,1 体温上升,380C 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征 3 白细胞计数增高,血氧分压降低 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞 5 起病

9、于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除气管插管48h之内（VAP）。 具备5条者仅占48%；4、5+1-3中的2项可确诊。 仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎,2005年ATS指南,我国HAP诊断标准,1 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； 2 发热； 3 肺实变体征或/和湿罗音； 4 白细胞10109/L，或4109/L，伴或不伴核左移； 5 胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； 6 起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临

10、床诊断HAP,呼吸分会1999年制定,HAP诊断标准,HAP诊断较为困难，研究表明ATS诊断标准敏感性69%，特异性75% ARDS病人，诊断放宽，肺部新影+1项临床表现，就应考虑HAP 机械通气病人出现血流动力学不稳定或血气恶化，应疑及VAP 我国诊断指南强调，粒缺、严重脱水病人并HAP时，胸片可呈阴性；10-20%肺孢子菌肺炎X线检查正常 胸片阴影不确定者可做CT或HRCT,有助于诊断,HAP的严重性分级,轻、中度HAP：一般状态较好，多为早发性发病（入院5天；机械通气4天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍 重度HAP：晚发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官

11、功能障碍,呼吸分会1999年制定,HAP耐多药病原菌的危险因素 近90天内曾用抗生素 住院5天 所住社区或医院病区有高发耐药菌 存在 HCAP 的危险因素 近90天内曾住院 2天 护理院或养老院常住者 在家静脉输液者(包括抗生素) 近30天行慢性透析者和在家养伤者 家庭成员携带耐多药病原菌者 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者,疑诊HAP、VAP或HCAP,采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,第2、3天评价临床反应及培养结果,48-72h内临床改善,无,有,培养(-),培养(+),培养(-),培养(+),寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位,调整

12、抗生素，寻找其他病原菌，合并证、诊断或感染部位,考虑停抗生素,降阶梯治疗7-8天，再评价,HAP的诊断治疗流程,2005年ATS指南,治疗,疑诊HAP、VAP 或 HCAP(所有严重度),2005年ATS指南,迟发(5天)或MDR病原菌危险因素,无,有,一组，有限抗菌谱抗生素治疗,二组，覆盖MDR菌的 广谱 抗生素治疗,HAP的起始经验性抗感染治疗,无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验治疗,有MDR危险因素晚发性HAP（2组）初始经验治疗,2005年ATS指南,新指南的主要方针 强调早期、适当、 足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩

13、短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料,Am 2005年ATS指南,降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）,对病区和ICU中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益-成本比,经验性抗菌治疗,初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高 及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病8 12h内用药可明显提

14、高治愈率，4h内用药病死率最低。 HAP的严重度是经验性用药的重要依据。 熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据,晚发性及重度HAP的经验性治疗,避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（1） HAP(VAP)的经验治疗须用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药 疑为MDR病原菌时应联合用药，但尚无资料表明优于单药治疗 未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)有益，但对MDR G-菌全身治疗无效时，可作

15、为辅助治疗,抗生素治疗的主要观点和建议（2） 含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在57天后停用 适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的 HAP应从传统的1421天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、真菌等感染，需较长疗程14天（短疗程治疗组有较高的复发率）,抗菌药应给予足够剂量 第2组经验治疗的成人IV用药剂量,头孢吡肟 1-2g 1/8-12h 头孢他定 2g 1/8h 亚胺培南 0.5g 1/6h；1g 1/8h 美罗培南 1g 1/8h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h 头孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h 阿米卡星 20mg/kg/d，国内600mg/d 左氧氟沙星 750mg 1/d，国内500mg/d 万古霉素 15mg/kg 1/12h 利耐唑胺 600mg 1/12h,肝、肾功能正常者,院内感染的目标治疗,绿脓杆菌 不动杆菌 产ESBLs和AmpC（Bush）G-杆菌 嗜麦牙窄食单胞菌 真菌,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2006-2007年度报告,13720株铜绿假单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,如何应对绿脓杆菌的挑战,所有抗生素对绿脓杆菌敏