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1、浅谈门诊药房的药学服务,西门望春社区卫生服务中心鄢春红,药学服务的概念 指导患者合理用药 不合理用药的干预 提高与医护人员、患者的沟通能力,药学服务（Pharmacentical care,pc）是美国药学家于1988年提出并于1993年在国际会议得到正式肯定。该次国际药学会议明确指出 ：药师必须履行药学服务的义务与职责，药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务，技术含量应越来越高。药师的服务宗旨就是提供。而是药师直接及负责任地提供与药师有关的服务。其目的是让病人达到一个明确的治疗目标，进而提高病人的生活质量。,药学服务的概念 指导患者合理用药 不合理用药的干预 提高与医护人员、患者的沟通
2、能力,指导患者正确服用药物,服用药物的姿势要注意，能站就不要坐，能坐就不要卧，依据生物钟服药。人体的生物钟规律即在人体内调控某些生化、生理和行为现象，有节奏地出现的生理学机制。不同药物由于作用原理等的不同应选择不同的服用时间，可达到以下效果：顺应人体生物节律的变化，充分调动人体积极的免疫和抗病因素；增强药物疗效或提高药物的生物利用度；减少和规避药品不良反应；降低给药剂量和节约医药资源；提高用药的依从性。,宜清晨服用的药物,肾上脉皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等，因为人体内激素的分泌高峰出现在清晨78时，此时服用可避免药物对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑一垂体一肾上腺皮质的抑制较轻，
3、可减少不良反应，提高疗效。抗高血压药，血压在早晨6 时、下午4 时各出现一次高峰，因此为有效控制血压，一日仅服用一次的长效降压药如氨氯地平（洛活喜）、依那普利、贝那普利（洛汀新）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代 文）、利血平/ 氨苯碟啶（北京降压0号）等，宜在早晨6 时左右服用，一日服用两次的宜在下午4时再补充一次。抗郁抑药，抑郁的症状如忧郁、焦虑、猜疑等常表现晨重晚轻，氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟伏沙明宜于晨服。,宜餐前服用的药物,胃粘膜保护药，氢氧化铝或复方制剂（胃舒平），复方铝酸铋（胃必治）等餐前服，可充分附着于胃壁，形成一层保护屏障。健胃药，可促进食欲和胃酸分泌。促进胃肠动力
4、药，甲氧氯普胺，多潘立酮（吗丁啉）莫沙必利，以利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化。抗骨质疏松药，为了便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服双膦酸盐如福善美、福美加应空腹给药，并建议用足量水送服，站立服药，服后30分钟内不宜进食，并要多饮水。抗生素中的头孢拉定，头孢克洛，阿莫西林/双氯西林与食物同服，所达血浆峰值浓度仅为空腹服用的50%75%。滋补药， 人参、鹿茸等于餐前服，吸收快生物利用率高，疗效好。,宜餐中或进食时服用的药物,降糖药，阿卡波糖应随第一口餐咀嚼服用，以减少胃肠道的刺激、提高疗效。抗麻风病的药，氯法齐明与食物同服，增加吸收。抗真菌药，灰黄霉素，酮康唑，伊曲康唑与食物同服，可减少
5、肠道反应并促进吸收。助消化药，乳酶生、酵母、胰酶、淀粉酶宜餐中服，可以发挥酶的助消化作用，同时避免被胃液中的酸破坏。下丘脑垂体激素，甲磺酸溴隐亭于餐中服，可减少不良反应。抗骨性关节类药 氨基葡萄糖于餐中服可减少胃肠不适。治疗胆结石和胆囊炎药， 熊去氧胆酸于餐中服，可减少胆汁胆固醇的分泌，有利于结石中的胆固醇的溶解。抗血小板药 ，噻氯匹定于进餐时服，可提高生物利用度并减轻胃肠道不良反应。,宜两餐中间服用的药物,铁剂，习惯主张餐后服用较好，可减少胃肠道 不良反应，但食物中的植物酸、磷酸盐、草酸盐等影响铁的吸收，宜两餐中间服用。胃粘膜保护剂，达喜片，宜餐后12小时服用。,宜餐后服用药,非甾体抗炎药，
6、阿斯匹林、对乙酸氨基酚 、吲哚美辛，布洛芬等可减少胃肠道的不良反应。抗菌素 ，头孢呋辛酯，乙酰螺旋霉素等酯化的抗菌素，宜餐后服，可提高血药浓度，减少不良反应。,宜睡前服药物,催眠药，平喘药。哮喘在凌晨发作且严重，睡前服用沙丁胺醇、氨茶碱、孟鲁司特（顺尔宁） 等止喘效果更好。血脂调节药，缘于人类肝细胞HMG-CoA还原酶在夜间活性增高，肝脏合成脂肪峰期多在夜间，宜晚间睡前服，有助于提高疗效。阿托伐他汀与瑞舒伐他汀因半衰期较长，可不受服药时间限制。抗过敏药苯海拉明，氯苯那敏、西替利嗪等，因服后易出现嗜睡，困乏，注意力不集中，宜睡前服，不影响生活、工作，又有助于睡眠。缓泻药，酚酞，比沙可啶，液体石蜡
7、等。,降糖药的服用时间,餐前半小时服 大多数磺脲类降糖药， 瑞格列奈，那格列奈，二甲双胍肠溶片。胰岛素增敏剂，生物利用度虽不受食物影响，但其峰值推迟，建议餐前服。餐中服 阿卡波糖，曲格列酮、格列美脲。餐后服 二甲双胍（非肠溶制剂）宜餐中或餐后服用，减少肠道不良反应。,服用时不宜嚼碎的药物,缓泻药，比沙可啶对粘膜有较强刺激。助消化药，胰酶，以免发生严重口腔溃疡。肠溶片、 缓释、控释或速释制剂，破坏其骨架、渗透膜等特殊结构，达不到缓、控、速释效果。,微生态制剂的正确服用,要求冷藏（2-8C）如双歧杆菌三联活菌（培菲康），不耐热，服用时宜选用不超过40 C温开水送服，不宜与抗菌素、活性炭、鞣酸蛋白、
8、铋剂、氢氧化铝同服，以免杀灭菌株或减弱药效，可与上述药间隔2小时服用。,溶媒的正确选用,一般中成药注射剂溶媒选用葡萄糖，胞磷胆碱注射剂、乙酰谷胺注射剂、培氟沙星注射剂、氟罗沙星注射剂也选用葡萄糖。青霉素类注射剂应选用氯化钠作溶媒。,关注药物输注的速度与疗效,氨基酸类药物高渗，对老年应注意，特别是肾病患者脂肪乳输注太快,引起脂质代谢紊乱氨茶碱,林可霉素类,氨基糖苷类,苯巴比妥,利多卡因等治疗窗窄,PK差异大，滴速过快会使稳态血浓治疗范围成毒性;滴速过慢则达不到有效浓度,不起效林可霉素类应严格掌握静滴速度, 心内膜炎患者尤是,过快可心跳停止氨基糖苷类持续高浓度静滴可致永久性耳聋易引起静脉炎的药物有
9、红霉素,磷霉素,万古霉素,两性霉素等,药物与食物的关系,葡萄柚汁（西柚汁）：抑制CYP3A4经CYP3A4代谢的药物：二氢吡啶类钙拮抗剂（非洛地平，硝苯地平等）环孢素A ，辛代他汀， 阿托伐他汀 ，咪达唑仑， 三唑仑 单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼，异卡波肼，反苯环丙胺 服药期间不能食用含大量酪胺的食物如：乳酪，酸牛奶，酒类，巧克力等。因食物中的酪胺不能被肝代谢，造成酪胺蓄积，取代NA贮存，促NA释放，并且不被MAO代谢，故引起高血压。,药学服务的概念 指导患者合理用药 不合理用药的干预 提高与医护人员、患者的沟通能力,不合理用药干预,2010年5月27日宁波晚报：广东江门18岁女孩普通感冒。医生处
10、方:罗红霉素缓释胶囊与复方甲氧那明胶囊。服后死亡。 罗红霉素与茶碱合用，可增加其血清水平，使茶碱在血中浓度增加3-5倍，使茶碱清除率下降25%。导致茶碱中毒。复方甲氧那明胶囊中含有氨茶碱25mg,勿与其它镇咳袪痰药、抗感冒药、抗组胺药合用。服用本品出现呕吐等症状时，应停止服用。,不合理用药干预,禁忌证：消化性溃疡口服非甾体抗炎药妊娠抗病毒药利巴韦林雷尼替丁针、用于八岁以下儿童替硝唑栓用于孕妇阿莫西林/克拉维酸钾针用于孕妇维胺酯或异维A酸用于育龄女性阻滞剂用于哮喘并发症的患者,不合理用药干预,支气管哮喘病例错用”心得安”致患者窒息死亡。 男性哮喘患者, ECG示窦性动过速 HR 107次/分。
11、医生处方：心得安10 mg tid， 服第1片5分钟后, 即 “难过得很”， 1小时后呼吸气促发绀，患者不治而死,不合理用药干预,心得安为无内在活性的非选择性受体阻断剂，哮喘患者若一定要选择受体阻断剂，则建议选用1受体阻断剂，如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，但仍需谨慎，密切观察。,不合理用药干预,给药方案不合理：青霉素类、头孢菌素类为时间依赖性抗菌素采用一日一次给药缓控释制剂和半衰期长的药物随意增加给药次数。如头孢氨苄缓释片0.5g，tid，阿奇霉素片0.25g，bid；（t1/2=68h）,不合理用药干预,溶媒选用不当：青霉素钠、氨苄西林、舒他西林、氯唑西林、阿莫西林克拉维酸钾、乳糖酸红霉素
12、（PH6.0-7.5)等与葡萄糖注射液（PH3.2-5.5)配伍静滴。（也不能和酸性碱性药物配伍。）呋塞米（PH8.5-9.5)，奥美拉唑钠（PH9.5-11.4)，泮托拉唑钠（PH9.5-11.0)脑蛋白水解物用5%GS（PH3.2-5.5)作为溶媒；复方丹参、参麦、生脉、黄芪、红花、冠心宁等用0.9%氯化钠（PH5.0-7.0)作溶媒。培氟沙星、氟罗沙星与含Cl-的注射液配伍使用 ，因同离子效应溶解度减少而产生沉淀。盐酸胺碘酮（PH2.5-4.0)，盐酸普罗帕酮（PH3.5-5.5)用0.9%氯化钠（PH5.0-7.0)作溶媒。胞二磷胆碱钠、甲氯芬酯用0.9%氯化钠作溶媒。头孢曲松、头孢哌
13、酮舒巴坦钠、头孢他啶、地塞米松磷酸钠、三磷酸腺苷二钠、克林霉素磷酸酯、果糖二磷酸钠用复方氯化钠做溶媒。,不合理用药干预,同类药物选用评价： 新一代抗组胺药阿斯咪唑、特非那丁、氯雷他定： 通过CYP3A4酶代谢。可导致室性心律失常，阿斯咪唑、特非那丁已被FDA撤出，我国目前是限制使用 新一代抗组胺药咪唑斯汀不受CYP3A4酶的影响 酮康唑、红霉素等是强的CYP3A4酶抑制剂, 需要合用时可以选用咪唑斯汀而不选用阿斯咪唑、特非那丁、氯雷他定,不合理用药干预,同类药物选用评价： 大环内酯类抗生素：红霉素、克拉霉素、竹桃霉素都强抑制细胞色素CYP3A4酶，与许多药物有不良的相互作用：如茶碱、卡马西平等
14、 。 阿奇霉素的代谢与细胞色素CYP3A4酶无关 需要合用时可选用阿奇霉素而避免选用红霉素、克拉霉素、竹桃霉素。,不合理用药干预,同类药物选用评价：例 ：2名卡马西平维持治疗的癫痫患者，就诊消化内科，诊断为胃溃疡（HP），接受克拉霉素、阿莫西林、奥美拉唑三联方案治疗，结果引起卡马西平血药浓度增加并超出治疗浓度范围。停用克拉霉素后，卡马西平血药浓度恢复至正常范围。 一般考虑是CYP3A4底物尽量不联用红霉素或克拉霉素，可以选用阿奇霉素,不合理用药干预,同类药物选用评价：HMG-CoA转换酶抑制剂：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀代、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀多数通过CYP
15、3A4酶代谢，普伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀水溶性大，基本不经CYP系统代谢。肝功能不佳者可以选用以上三种药物阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀肾清除百分比最低（2、6、2），肾功能不佳者，可以选用以上三种药物,不合理用药干预,同类药物选用评价： 环丙沙星、依诺沙星、诺氟沙星、培氟沙星对CPY1A2的抑制作用较突出，与CPY1A2底物（华法令、茶碱、奥氮平等）合用，注意不良反应的监测及剂量调整。 氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、洛美沙星、莫西沙星、加替沙星对CPY1A2几无抑制作用，可以与华法令、茶碱、奥氮平等药物合用,不合理用药干预,喹诺酮类药物的不合理应用（1）应用于既往有CNS感染和有癫痫病史的病人。（2）应用于儿童、孕妇和哺乳期妇女（3）与利福平等酶促剂同时应用（4）与茶碱、咖啡因和口服抗凝药等同时应用（5）与含铝盐和镁盐的制酸剂和非甾醇类抗炎剂合用,不合理用药干预,例： inj 5%GNS 250ml inj Vit C 1.0 inj Vit B6 0.2 10% 氯化钾注射液 10ml ivgtt st氯化钾注射液在静脉注射时浓度不超过0.3%。10%及以上浓度氯化钾注射液为高危药品。,不合理用药干预,高危药品：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品。虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。高危药品标识浙江省高危药品分类目录,
