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1、浅谈烧伤病人围手术期的麻醉管理作者：王翀鹤【摘要】对于烧伤病人来说，麻醉医生在患者围手术期中的监护与处理，包括呼吸、循环系统良好运作，是保证患者安全和术后康复的关键环节。在保证代谢及体温调节的平衡的前提下，应予以适当的镇痛，以促进患者恢复。【关键词】烧伤 麻醉 呼吸 循环 体温 镇痛烧伤是指热力、电能、化学物质、放射线等所引起的组织损害，主要是指皮肤和（或）粘膜的烧伤，严重者也可伤及皮下和（或）粘膜下组织如肌肉、骨、关节甚至内脏。麻醉医师必须熟悉此类病人的麻醉处理原则，以便在急症条件下救治严重烧伤病人，或者在非急症情况下为需要后期处置的该类病人实施麻醉。烧伤病人除少数采用局部和区域麻醉外，绝大
2、多数病人采用全凭静脉麻醉。临床麻醉的主要工作内容是为手术顺利进行提供镇静、无痛、无不愉快记忆、肌松并合理控制应激反应等基本条件。烧伤病人的术前访视与评估与其他病人即存在共性，又有特殊要求。这些特殊要求主要包括了解烧伤面积、烧伤严重程度、烧伤部位、烧伤病人所处病程阶段及手术方法、有无并发症、是否有并存疾病等，据此对病人循环、呼吸及肝、肾功能等作出正确评估，从而制定相应的个体化麻醉方案，确保病人安全接受麻醉和手术，并利于病人的恢复。1.血流动力学的监测与循环管理烧伤初期可发生心输出量和动脉压降低，与循环中抑制心肌收缩力的因子及低血容量有关；烧伤后期病人可有营养不良、毒素吸收甚至脓毒血症或脓毒性休克
3、。随着体液的复苏治疗及病程的病理生理变化，一般烧伤 48 小时后，病人处于高代谢及高血流动力学状态。低血容量是引起组织低灌流最普遍的原因，输液是首先也是最重要的治疗方法1。而术中输液需在有效循环功能监测（如血压、中心静脉压、尿量等）下进行，必要时用心血管活性药物。目前认为，对于烧伤患者的监测目标是：心率60 mmHg，动脉血氧饱和度95%，尿量 0.51 ml/（kgh），碱剩余60%。液体管理适当的标志是血流动力学稳定和尿量合适，同时也应避免液体过负荷。在复苏治疗初期，一般不主张行有创监测。一方面因为液体丢失量可以预计，另一方面创伤性操作有可能导致深部感染。选择无炎症、离创面 5 cm 以外
4、的部位行静脉穿刺，尽量避免经过创面，除抗休克及行高价营养者外，一般不予切开。为节约静脉应先从肢体远端小静脉开始。输液应严格无菌操作，保持穿刺或切开部位的干燥无菌，妥善固定，防止漏液。覆盖敷料一经渗湿或污染后及时更换。输注刺激性药物时，应尽可能稀释至最适浓度，并与其他非刺激药物交替输注。输注不畅时，除非必要，不要加压输液，以免损伤静脉内膜。2.呼吸功能评估与气道管理创伤、烟雾吸入或环胸壁烧伤可导致伤者虚脱而需进行呼吸支持。需要辨别的是，吸入一氧化碳所造成的碳氧血红蛋白（COHb）水平增高会给已经严重缺氧的病人提供错误的脉搏氧饱和度（SpO2）值。检查时还应格外注意气管的位置，排除创伤以及爆震伤造
5、成的张力性气胸。吸入性损伤，又称“呼吸道烧伤” 。除了热力引起外，燃烧时烟雾中还含有大量的化学物质如 CO、氰化物等，被吸入至下呼吸道，引起局部腐蚀或全身中毒。因此，在相对封闭的火灾现场，死于窒息者往往多于体表烧伤。合并严重吸入性损伤者仍为烧伤救治中的突出难题。其中，纤维支气管镜检查发现气道粘膜充血、水肿，粘膜苍白、坏死、剥脱等，是诊断吸入性损伤最直接和准确的方法2。即使没有明显的气道损伤，麻醉医师也应该高度警惕任何可能发生的气道问题。如果有任何疑问，应该准备清醒或纤维支气管镜插管，以及插管的病人应确认气管导管位置并在手术开始前将其良好固定。喉罩目前已成功应用于手术中不需要变换体位的烧伤病人，
6、严重呼吸道烧伤者必要时行气道造口术。气管切开并发症较多，如肺部感染、出血、套管脱出发生窒息等。良好的护理是预防并发症的重要措施之一。切口因受痰液污染容易感染。纱布或气管垫应保持干燥，一经痰液污染或渗液浸湿后应及时更换，保持切口清洁。气道烧伤或大面积烧伤的病人需要人工通气支持。由于基础代谢率增加以及气体交换可能受损，这些病人常常需要较大的每分通气量。由于无效腔增加，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）可能并不反应动脉血 CO2的水平，因此需要依赖血气分析来调整通气参数。大面积烧伤后，烟雾吸入和随后 ARDS 的形成可能使病人十分依赖于呼吸末正压通气（PEEP） ，普通麻醉机的通气模式难以胜任。如果
7、存在大量血液丢失和置换，术后可能需要延迟拔除气管导管。3.术中体温变化及处理广泛性烧伤由于浅表静脉损伤，常给静脉穿刺带来困难，然而烧伤病人大面积切痂手术创面暴露大、渗血多、止血困难，常需加压输液、输血，以及时得到容量补充，术前应尽量开放足够数量和流量的静脉。大量液体进出和大范围体表暴露易于引起术中低温，不利于改善低氧血症、减少创面渗血、保护心、肺功能以及减少药物不良反应。有证据显示低温与烧伤病人的不良预后有关。烧伤患者由于机体代谢率增高及皮肤保护层的丧失，特别是手术过程中机体大面积裸露，环境温度低，麻醉状态下机体体温调节功能丧失，手术过程大量输入冷的或室温状态下的血液或晶体液，使得机体因蒸发和
8、对流所丧失的热量增加，因而常面临低温危险。患者对低温的正常反应是寒战，导致机体耗氧量增加。烧伤患者处于高代谢状态，无法满足这种代谢应激的需要，因此有必要采取措施预防不必要的热量丧失。包括保持室温 2630，净化和加温各种吸入气体，加温所有静脉输液，尽可能多盖被褥。湿化吸入气体是预防因肺内（呼吸）蒸发散热的重要措施，也有助于保护肺部免遭热损害。4.镇痛治疗经过初期的复苏治疗后，可以将疼痛分为背景疼痛（background pain）和操作疼痛（procedural pain）。对于背景疼痛的管理应该从静脉注射阿片类药物开始。泵注阿片类药物和应用吗啡进行病人自控阵痛已成功应用于成人和儿童病人3。恢
9、复进食后，背景疼痛即可通过口服阵痛药物来控制。由于镇痛需要量因病人和病情而异，加之吗啡耐受性的迅速形成，因此应根据不同的病人和病情调整剂量，并应定期复查。由于烧伤病人均有发生肾功能不全和应激性溃疡的可能，试用非甾体类抗炎药应格外谨慎。操作疼痛是指清创或换药等操作所造成的疼痛，由于程度相对剧烈，需要静脉注射阿片类药物加以控制。所需剂量往往差别很大，其影响因素除了个体差异，还与体位、烧伤面积以及是否存在局部感染等因素有关。大面积烧伤病人病情复杂、手术时间长、术中出血多，因此术中监测病人的各项生理指标是非常重要的，对于调节麻醉深度、观察病情发展、指导液体复苏，有着特别重要的意义，是保证麻醉安全防止并
10、发症的重要手段。一般情况下应做好呼气末 CO2分压(PETCO2)、血氧饱和度(SpO2)、ECG、血流动力学及体温监测等。 总之，烧伤患者手术后应置于消毒、隔离区域，保持室内空气新鲜、流通。加强血流动力学的维护与监测以稳定循环，加强输液的护理以预防静脉炎，加强气管切开的管理以防止肺部并发症，加强保温以减少热量丧失，并给予适当的镇痛。烧伤患者麻醉后的苏醒需要短时间重要监测和护理，通过连续监测及护理，可避免或发现并及时处理麻醉后并发症。参考文献1 杨拔贤，李文志.麻醉学，第 3 版.北京：人民卫生出版社，2013,177.2 陈孝平，汪建平.外科学，第 8 版.北京：人民卫生出版社，2013，140.3 郭曲练等.临床麻醉学，第 3 版.北京：人民卫生出版社，2011，287.
