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1、容易发生医疗纠纷的环节,刘 鑫 中国政法大学证据科学研究院,常见的医疗纠纷发生环节,门诊、急诊风险（1）,挂号问题 挂号的意义 再次就诊是否应当挂号 未经挂号就诊的风险 病房中擅自为患者打针、输液 诊疗手续不全，举证困难,门诊、急诊风险（2）,临床医师和护士要加强门诊病历书写 无论何种情形，医师应当记录接诊情况 护士应当记录留观及重要处置记录 不原意接受辅助检查的处理 不愿意留观的处理,门诊、急诊风险（3）,涉及护理环节包括：注射、输液、急诊留观、门诊手术室 主要注意药物反应和药物迟发性反应，因此，门诊、急诊注射、输液的病人在治疗结束后尽可能不要让患者马上离开。,门诊、急诊风险（4）,在岗的护
2、理人员，坚守岗位，注意观察，尤其是没有陪同的患者 患者自带药问题,门诊、急诊风险（5）,门诊辅助检查室检查结果的发放 缺乏门诊资料患者投诉及诉讼的接待 强调由患方先举证 在患方没有提供相关资料的情况下，不要擅自承诺,入院环节（1）,患者入院处理 重视入院程序的制定和规范 规定内容，护士应当不折不扣地用到每个病人的接到上，不要遗漏项目 入院须知的制作及注意要点 入院须知是重要的入院文件 内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等,入院环节（2）,申请陪护及陪护人员的管理 什么样的病人可以设立陪护人员 患者有精神病、出现精神异常，或者有自杀倾向者，一定要通知家属设立陪护 注意处理好陪护人员之间的关系
3、，协调矛盾 与陪护服务公司的关系 有的律师会利用医院提供两位以上陪护人员来作为索赔的依据,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责,入院环节（3）,医师接诊患者中的风险 患者症状不典型，很多症状隐蔽，容易发生误诊，从而容易导致误治 严重问题 缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；,查房,强调三级查房制度的落实，是医院证明自己履行“最佳注意义务”的关键 严重问题 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；,手术及相关问题（1）,注意手术的资质 器官移植、增高术、医学美容 有的省还对手术实施分类分级准入 术前风险
4、评估 查房 术前小结 术前讨论,手术及相关问题（2）,术前谈话 知情同意书,诊断不明确，如何确定手术方式,上级医师全面评估手术风险 核查术前必要检查是否已经全部有结果 术中冰冻病理诊断,手术告知书的重点注意交待手术风险，尤其是告知其可能误切、二次手术等。,手术及相关问题（3）,知情同意书签署中的特殊问题 紧急情况的处理 选择治疗方式、手术方式 家属代签字 患者或者家属按手印 变更手术方式，改变手术范围,辅助检查,存在问题 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 告知不充分，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的风险 常见辅助检查存在问题举例 B超、CT、病理冰冻,患者的隐私问题,
5、隐私权的概念 患者在医师、护士面前无隐私可言 纠纷情况： 产妇的家庭住址、电话被泄露 患者住院期间常规检查发现“抗HIV（）”引发的诉讼,患者住院期间的其他风险,患者、陪同、探视家属摔伤 患者医疗收费 患者未经请假外出,患者未经医护人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出,发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。 外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。,关于患者死亡的风险,患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序 告知的内容包括： 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果 将相关内容予以记录,三级护理的规
6、范和落实,最近，护理等级经常成为患者出现问题后患方找茬的突破口 主要在特级护理和一级护理上 患者自杀的案例 患者猝死的案例,医院的病历书写与保管,当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。,前 言,病历的功能在扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证
7、的重要证据,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况,病历 检查资料 剩余药品及其包装 输液、注射等器具
8、医师的陈述 证人证言 录像资料,医疗机构可能具有的证据,病历的证据价值,书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历真伪判断 规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。,遇患方不愿意签字如何处理（1）,如实记录所见、所闻、所交待的内容 2位以上的医务人员签字 司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。,遇患方不愿
9、意签字如何处理（2）,要善于找第三方人员做见证 其他患者或家属 警察,病历规范化书写与保管,病历书写常见问题 文件缺失 记录过分简单、单调 涂改、完善 签名不规范 病历保管常见问题 病历失窃 病历中的文件丢失 环节病历阅读人无限制,加强病历的管理（1）,医院领导在病案管理上要转变观念 医院在病案管理上要采取的4个措施 护士站的病历应该加强防盗措施 重视病案室的负责人任命 病历阅读人受到限制 专人传送病历,加强病历的管理（2）,病历复注意事项 申请人 申请人提交的法定文件和证件 复印的内容 主观部分不能复印，只复印客观部分 复印后核对并盖章 注意要盖骑缝章 依法收费,医疗事故鉴定相关问题,当前鉴
10、定中存在的误区,鉴定专家水平参差不齐 临床上是专家，鉴定上是外行 鉴定结论实质上是医疗质量分析报告,病历与医疗鉴定关系解析（1）,鉴定的本质 鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据即送鉴材料,病历与医疗鉴定关系解析（2）,医疗鉴定的尴尬 医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限 最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的依据。 医疗鉴定的现实 鉴定人对病历作出分析的结果 病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论,病历书写质量
11、对医疗事故技术鉴定的影响（1）,影响鉴定的因素 鉴定人员素质、水平 鉴定资料的占有 鉴定资料的来源 医患双方提供,病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响（2）,鉴定资料种类 医患双方陈述 录音、录相资料 其他鉴定、检验资料 病历,要重视护理人员的病历,护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性 护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用 重视护理病历的证据价值,病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响3,所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析,医疗机构参加鉴定的准备工作（1）,专
12、人负责 集中精力应对纠纷 在于积累处理医疗纠纷的经验 医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制 北京一家医院诉讼多败诉多的教训 懂医的律师参与最好,医疗机构参加鉴定前的准备工作（2）,充分准备具体做法 充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员 熟悉病历 内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与 书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单,医疗机构在鉴定会上的注意事项（1）,鉴定会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵 尊重专家 确定合理的参加鉴定会的人员，尽可能让涉嫌事故责任的
13、医师、护士回避,医疗机构在鉴定会上的注意事项（2）,必要时要对对方的发言提出异议 采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果 对方一边陈述一边哭泣，影响医院听取陈述 患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱 对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容,对鉴定结论的审查要点,最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第29条： 审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容： （一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容； （二）委托鉴定的材料； （三）鉴定的依据及使用的科学技术手段； （四）对鉴定过程的说明； （五）明确的鉴定结论； （六）对鉴定人鉴定资
14、格的说明； （七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。,对不利鉴定结论的处理（1）,对方当事人自行委托鉴定的 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第28条：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。 抗辩理由：鉴定资料不充分，鉴定人偏听偏信，我方没有陈述意见,对不利鉴定结论的处理（2）,对其他鉴定结论 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第47条：证据应当在法庭上出示，由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据。 第59条：鉴定人应当出庭接受当事人质询。 鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。 要求鉴定人出庭，对鉴定结论进行质证,对不利鉴定结论的处理（3）,申请专家辅助人出庭说明和对质 最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定第61条：当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。 审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。 经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有案件中的问题进行对质。 具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。,
