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1、解析 2010表格式护理文书 洛阳市中心医院护理部 李黎 E-mail: lyszxyyhlb,病历书写基本规范,卫生部印发 病历书写基本规范 3月1日起执行 卫生部于2002年颁布的病历书写基本规范(试行) 卫医发2002190号)自2010年3月1日起废止。,病历书写基本规范,卫生部指导思想： 临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。,主要内容 一、卫生部病历书写基本规范 二、表格式护理文书书写基本规范 三、我院记录方式参考借鉴,病 历 书 写 基 本 规 范,病历书写基本规范,第一章： 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨
2、水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,病历书写基本规范,第一章： 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,病历书写基本规范,第一章： 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医护人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,病历书写基本规范,第一章： 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,病历书
3、写基本规范,第一章： 第十条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 近亲属：父母 配偶 子女（查清楚与病人关系）,病历书写基本规范,第三章： 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知本、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,病历书写基本规范,第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: (十六)手术安全核查记录
4、是指由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录， 输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 巡回护士不能代签手术医师、麻醉医师,病历书写基本规范,第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: (十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和
5、手术器械护士签名等。,病历书写基本规范,第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: (二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,病 历 书 写 基 本 规 范,楣栏、一般项目栏、特殊项目栏: 均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用拉伯数字表达，不写计量单位。 日期： 住院日期首页第1日及跨
6、年度第1日须填写年-月-日（如：2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨年度的第1日须填写月-日（如：03-26），其余只填写日期。 手术后天数： 自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,病历书写基本规范,第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: 第三十条内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,病历书写基本规范,第三章： 第十八条 病程记录要求及内容: 第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
7、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,护 理 文 书 书 写,简化护理文书书写是护理改革的重要内容，让护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，在密切护患关系，提高护理质量方面具有显著的现实意义。 8月4日卫生部办公厅根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫医政发【2010】7号； 卫生部关于印发的通知卫医政发【2010】11号，决定在医疗机构推行表格式护理文书，并下发关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知。,护 理 文 书 书
8、 写,一、表格式护理文书类别 根据两个通知要求；护士需要填写、书写的护理文书包括： 体温单、 医嘱单、 手术清点记录单、 病重（病危）患者护理记录单、 护理文书均可以采用表格式。,护 理 文 书 书 写,楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。（取消诊断） 一般项目栏包括： 日期、住院天数、手术后天数等。,护 理 文 书 书 写,体温单。 内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数（无小便记录）、体重、身高、页码等。,体温单相关标记符号 口温以蓝
9、“”表示， 腋温以蓝“”表示， 肛温以蓝“”表示 物理降温30分钟后的体温 以“”表示 脉搏“” 心率“” 呼吸符号用阿拉伯数字表示 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 “”表示人工肛门。,R,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,脉搏 （1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次每分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。,护 理 文 书 书 写,呼吸 （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次 呼吸应当记录在上方
10、。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。,R,R,体 温 单,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,特殊项目栏包括： 血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 体重 （1）记录频次：新入院患者当日测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记。 （2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。单位：。 （3）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位：厘米（）。,护 理 文 书 书 写,长期医嘱单。 患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号） 开始日
11、期及时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中，由医师填写开始日期及时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,临时医嘱单。 包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、 日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。 其中，由医生填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,手术清点记录单。 患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号、手术日期（年、月、日
12、）、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、血量ml）。 术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 清点数必须使用数字说明，不得用“”表示。空格处可以填写其他手术物品。 手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。,护 理 文 书 书 写,洛阳市中心医院手术护理记录单 病区 床号 住院号,洛阳市中心医院手术护理记录单,：,Kpa mmhg,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,病重（病危）患者护理记录 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。 内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院
13、日期、诊断、记录日期和时间， 根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,护理记录单记录范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 护理记录单楣栏部分 楣兰项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。,首次护理记录要点,概念： 首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。 专科： 按照专科选用不同的首次护理记录单。,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,护
14、 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,护 理 文 书 书 写,（一）意识。 根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏迷、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。 单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单。 （三）脉搏。 单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。 单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,护 理 文 书 书 写,（五）血压。 在血压栏内填写测得数值，不需要填写（mmHg)。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数字。 （七）吸氧。 单位为升/分（L/min），
15、可根据实际情况在相应栏内填入数字，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如；鼻导管、面罩等。 （八）出入量。 入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括： 尿、便、呕吐物、引流物等，单位为毫升（ml），需要时，写明颜色、性状。,护 理 文 书 书 写,(九）皮肤情况。 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路管理。 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,我院记录模式介绍,参 考 借
16、 鉴,护 理 文 书 书 写,1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： 记入院评估（表格式首次）； 发生病情变化或意外情况时随时记录； (昏迷、休克、自杀、坠床等，随后医嘱开具病重或病危）； 临时医嘱：吸氧、口服药、检查、化验（包括急查）均不再记录。,护 理 文 书 书 写,1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： 发热患者的体温及降温后体温显示于体温单；如在体温单不能显示时需记录于护理记录单上。 Bid及Qd血压记录于体温单; Q2h 、Q4h、 Q6h、 Q8h等血压记录于护理记录单。,护 理 文 书 书 写,1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人： 以表格式显示内容，不再文字重复描述； 电脑血糖测定、套管针（包括封管）、更改护理级别、胃管、引流量均不再记录。停病重、病危均不再记录；,护 理 文 书 书 写,1、一级（非病危、病重）、二、三级护理病人：
