外科：手术结及打结方法的规范与进展马 榕 山东大学齐鲁医院乳腺外科主任副教授，硕士生导师吕 斌 山东大学齐鲁医院普外科副教授打结是手术的最基本技术之一，主要包括结扎打结（结扎血管、胆管、淋巴管等） 、固定打结（固定引流管、引流条等）及缝合打结手术不论大小都不能不做许多重复的打结动作，学习手术技术正是从学打结、练打结开始的由于打结的操作太习以为常，许多手术医生对打结不够重视，对各种手术结并没有一个全面的了解和认识，甚至每日都在重复着不规范的打结操作手术打结操作是否正确、熟练程度如何等，不仅体现了手术医生的基本素质，而且直接关系到手术的效果，甚至关系到病人的安危一、常用手术结的名称及特点常用手术结包括方结、外科结、三重结及多重结一）单结 又称半结，是组成手术结的最基本单位任何打结方法中，均有两种打单结的方式（如单手打结法中的 “食指结”和“中指结” ） ，简单分为 “单结Ａ”和“单结Ｂ” ，任何手术结均由“单结Ａ”和“单结Ｂ”不分前后交替排列组成假如单由一种单结组成手术结，打出的结为错结（如假结） 二）方结 又称男结，由两道方向不同的单（单结Ａ和单结Ｂ）组成，是最基本的手术结一般用于皮肤和皮下脂肪组织的缝合打结。
三）外科结 打第一道单结时线重复绕两次，摩擦面积增大，打第二道单结时第一道结不易松脱，故牢固可靠一般用于大血管的结扎打结及张力较大组织的缝合打结四）三重结 为打完方结之后，再加一道第一个单结（单结Ａ）而成，此结亦牢固可靠一般用于结扎血管及皮肤、脂肪以外组织的缝合打结缺点是遗留在组织内的线头略多于分结五）多重结 三重以上的结统称为多重结（如：四重结、五重结、六重结等） ，由“单结Ａ”和“单结Ｂ”不分前后反复交替排列组成一般用于肠线、合成可吸收线、尼龙线等易滑脱线缝合时的打结二、常用的打结方法打结方法分为单手打结法、双手打结法和器械打结法每种打结方法均可用来打方结、外科结、三重结及多重结不同情况下使用特定的打结方法，有利于更快更好地打出牢固可靠的手术结一）单手打结法 是最常用的一种打结法，主要由一只手牵线，另一只手来完成两种不同的打单结的动作简称“食指结”和“中指结” ，有方便、快捷的优点，但如不注意容易打成滑结单手打结根据用来完成打结动作的手来分为左手打结和右手打结两种方法在临床实际工作中，国内以右手打结较为普遍，西方国家则常常采用左手打结方法二）双手打结法 两只手同时运动来完成两种不同的打单结的动作，此法动作较多，不够快捷，但打结动作较稳固，不易打成滑结，故牢固可靠。
此方法多用于深部打结及张力较大或重要部位的打结三）器械打结法 借助持针器进行打结器械打结法多用于结扎线（或缝合线）过短或为了节约用线或皮肤缝合等相对不重要部位的打结另外，深部手术打结困难时（如腹腔镜手术）及显微手术时亦采用器械打结三、打结的基本规范和要求虽然手术结种类不同、打结方法不同，但是它们有共同的基本规范和要求打结的基本规范是：①交叉：是指打单结时两手需交叉（打结前后两手的位置调换） ；②交替：是指任何相邻的两个单结均是用不同方式打出的两个单结（“单结Ａ”和“单结Ｂ” ） ；③打结收紧时要保证三点（两手拉线用力点与结扎点）成一直线；④打结收紧时要保证两手用力均匀打结的基本要求是：１００％的正确、牢靠无论用何种方法打结，第一个单结与第二个单结的打结方式都不能相同，否则就打成“假结”（又称十字结或女结） ，假结不牢靠，容易滑脱打结时，即使两个相邻单结的形成方式不同，但如果用力不均匀或两手不交叉，亦可打成“滑结” 滑结是指打结时两手用力不均匀或拉紧方向不正确（未交叉） ，造成一段线被拉直，另一段线缠绕在拉直的线段上，剪线后线结极易滑脱滑结极具隐蔽性，初学者虽主观上想打出正确的结，常常因技术不过关或手术时紧张而打成滑结。
而假结是由两个相同方式形成的单结组成，这种错误应容易辨认和避免，但临床实际中这种不规范的操作屡见不鲜因此，假结现象可能不仅仅是客观的技术问题，亦有手术医生是否遵守打结规范的主观问题四、手术打结的进展长期以来，虽然各种手术技术、手术设备日新月异，但是常规手术的手打结方法并无大大的变化随着腹腔镜等腔镜的手术技术不断应用，器械打结的内涵及外延有了较大进展，分体外打结和体内打结一）体外打结 打结线两端均被拉出体外打结后重新放入体腔内的打结方法，这是由于腔镜外科在手术部位打结操作受限而发展出来的一种打结技术１．滑正结 在体外打结，先打一个可滑动的单结，然 后用推结器滑着推进，待要收紧线结时摆正后再扎紧，然后 以相反的方向重复打第二个单结、第三个单结，可形成方结、外科结、三重结及多重结简言之即“滑着推进，正着打紧” 此结操作相对简单，但比较繁琐２．Ｒｏｅｄｅｒ结 或称渔夫结，从体外打结，在体内应用 时用推结器推动收紧具体打结方法为：将缝线通过套管放入体内，末端留在体外，缝针完成缝合后，将两线平行从套管中取出，然后打多重滑结，缝线一端缠绕主导线数圈后 推紧，然后用推结器通过缝线主导线将结推至正确位置打 紧。
这种结的缺点是容易回滑３．ＳＭＣ结 由韩国骨科医生金承浩发明，因此主要 用于半月板缝合、肩袖损伤等的关节腔镜下的打结该结完成尚未拉紧之前形成一个“自锁圈” （ｌｏｃｋｉｎｇ ｌｏｏｐ） ，拉紧线结时要用推结器一直保持主导线的张力，把结打到位后才能拉紧“自锁圈”则线结不会再回滑该结打结方式独特，相当于一次完成了多了一个“自锁圈”的外科结，故非常牢固，且体积也不大非常适合应用于腔内手术的打结腔镜体外打结方式还有很多如ＤＵＮＣＡＮ结、ＧＫＮＴ结和ＦＩＥＬＤ结等，各有各的特色理想的线结应当是打结时摩擦力较小利于滑动，打好结后不易松脱同时线结不应太大体外打结需要长线，困线的两端要拉出体外，这同时增加了组织意外撕裂和感染的机会，所以其不能完全满足腔镜外科医生缝合打结的需要二）体内打结 体内打结是一种高度依赖于手术者操作技能的器械打结技术，其近似于开放手术的器械打结，但需要更强的注意力和更高的技巧１．传统结 打结方法与开放手术中的传统器械打结法一样，操作在体内进行但在腔镜手术中由于立体视觉变成了平面视觉，传统器械变成了长杆远距离操作器械等不利因素，导致此种打结法须经较长时间的训练方能应用自如２．时钟结 此方法用持针器夹住一端线头在体内自身顺时针外转绕２～３圈，另一器械从持针器夹线端取出此线头，持外器则去夹住另一线头，然后牵拉两线头收紧线结。
同法逆时针再自身转绕２～３圈，即可打出牢固的手术结Ｎｏｕｉｒａ把一个“夹线环”安装到了持针器的前端，用它可以在体外预先绕线从而达到了简化步骤、节省时间的目的３．中国结 １９９８年王秋生报道用于腔镜体内打结的“中国结”打结方法一端线尾留在体外，左手器械在距针尾３～５ｃｍ处抓线与持针器垂直夹外形成一个类似直角三角形的线袢垂直夹针的持针器袢内顺时针或逆时针转绕２～３圈，然后交于左手器械即可此种方法借助外和留在体外的线尾可在任何困难的情况下打出标准的方结或外科结腔镜体内打结方法还有很多，总的操作规范是：①器械的移动最小；②器械不能交叉，以保证完整的手术视野；③打结收紧时要保证线头两端用力均匀腔镜体内打结的难点不仅在于熟练掌握腔镜器械的运用，正确位置安放ｔｒｏｃａｒ和适应腔镜的二维影像，还在于能够在实践中灵活地将不同的打结方法结合起来应用相信随着历史的发展，腔镜手术技术必将成为手术的基本技术目前腔镜手术打结方法报道较多，但其临床应用的时间及数量相对较短、较少，仍有待于广大外科医生去进一步了解、掌握、总结和规范总之，手术医生要想正确、熟练掌握手术打结技术，须经过严格的训练及反复正确的练习试题：１．简述单结和方结的主要特点。
２．简述手术打结的基本规范３．腔镜体内打结的总的操作规范是什么？。