crrt在arf中的治疗进展

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1、CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状 CRRT的必要性 CRRT在ARF中的治疗机理 在ARF中行CRRT还是HD? CRRT治疗ARF的适应症 CRRT治疗ARF的时机 CRRT治疗ARF的模式选择 CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,1960年,Scribner等人提出CRRT CAVH 连续性动静脉血液滤过（1977年） CRRT 连续性肾脏替代治疗（1984年） CBP 连续性血液净化（2000年）,CRRT的现状,？ CRRT CBP,CRRT的现状,杂合肾脏替代（hybrid renal replacement therapy,HRRT)：延长、缓慢、低效、低流量的透析技术组

2、合 持续低效透析（Sustained low-efficiency dialysis,SLED) 缓慢连续透析（slow continuous dialysis,SCD） 延长每天透析（extended daily dialysis,EDD） 连续低效每天透析滤过（sustained low-efficiency daily diafiltration,SLEDDF） 血浆置换和吸附装置,CRRT的现状,CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例 CRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯肾替代，也不是单纯的从循环中清除有效物质（清除，调节内环境，置换组织间隙液） CRRT是一组综合性措

3、施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的,CRRT的现状,我国上世纪80年代起步，90年代发展很快，全国约有200台全自动的CRRT机 目前全国CRRT机器已上千台 陕西仅西安市已超过30台,CRRT的现状,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状 CRRT的必要性 CRRT在ARF中的治疗机理 在ARF中行CRRT还是HD? CRRT治疗ARF的适应症 CRRT治疗ARF的时机 CRRT治疗ARF的模式选择 CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,CRRT的必要性,50年代以前，ARF死亡率高达80-95% 60年代-80年代，血液净化技术广泛应用， 死亡率渐趋下降 90年代,死亡率

4、略有上升，三个脏器功能衰竭者，死亡率高达85%以上,ARF原发病谱变迁 单纯性ARF比例下降 MODS、老年患者比例上升 传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低死亡率,CRRT的必要性,什么方法能降低ARF的死亡率？ 发展CRRT的目的是降低重症ARF及危重病例的病死率,CRRT的必要性,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状 CRRT的必要性 CRRT在ARF中的治疗机理 在ARF中行CRRT还是HD? CRRT治疗ARF的适应症 CRRT治疗ARF的时机 CRRT治疗ARF的模式选择 CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,CRRT在ARF中的治疗机理,原 理 尿素清除率(L/d) 尿素清

5、除率 9ml/min CAVH 对流 1015 710 CVVH 对流 2224 1517 CAVHD 弥散+少量对流 弥散：2224 弥散：1416 对流：26 对流：25 CVVHD 弥散+少量对流 弥散：2224 弥散：2224 对流：26 对流：25 CAVHDF 弥散+对流 弥散：2224 弥散：1820 对流：14.4 对流：10 CVVHDF 弥散+对流 弥散：2224 弥散：1820 弥散：14.4 对流：1013 SCUF 对流 2.8 2.5,CRRT的治疗机理,溶质清除原理, 弥散清除 对流清除 弥散和对流清除结合 吸附,液体平衡 超滤、脱水，精确的出入量平衡,血液净化效

6、应 Blood Purification 调节内环境平衡 Regulate hemeostasis 组织间液置换作用 Intercellular Replacement,CRRT的治疗机理,已知的内稳调节作用,调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能,CRRT的治疗机理,正在研究证实的内环境调节作用,调节免疫细胞功能 调节内皮细胞功能 调节上皮细胞功能,CRRT的治疗机理,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状 CRRT的必要性 CRRT在ARF中的治疗机理 在ARF中行CRRT还是HD? CRRT治疗ARF的适应症 CRRT治疗ARF的时机 CRRT治疗AR

7、F的模式选择 CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,在ARF中行HD还是CRRT?,IHD与CRRT常用参数比较 IHD CRRT 血流量 （ml/min) 250-350 150-250 透析液/置换液流量 （ml/min) 500-800 15-35(CVVH) 治疗时间 3-5h 24h/d 膜通透性 低 高 抗凝时间 短 长 总超滤量（ml/min) 10-30 15-35 (CVVH) 净超滤量（ml/min) 10-30 1-2 尿素清除率（ml/min) 200-250 15-35,缓慢、连续性疗法 等渗地清除水份 可清除中、大分子物质 临床耐受性好、血流动力学稳定 置换液离子浓度可

8、根据需要调整 稳定体温 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的筛选系数高 膜的吸附能力强,CRRT的优点,在ARF中行HD还是CRRT?,CRRT有助于ARF的肾功能恢复,回顾性分析了38例行CRRT或IHD治疗的ARF患者 结果 CRRT IHD P APACHE II 25.1 23.5 0.37 肾功恢复(例) 21/24 5/14 0.0003 结论：对于肾功能的早期恢复，CRRT优于IHD Jacka MJ,et al.Can J Ana:327-32esth.2005;52,在ARF中行HD还是CRRT?,重危病人中进行CRRT与IHD的比较,随机前瞻性研究104

9、例重危ARF患者，其中继发败血症52例（28例中毒性休克），分别用CRRT和IHD治疗28天 结果：两组总的存活率血液动力学稳定性方面无明显差异 结论：1. 两种方法可以互相补充，IHD清除电解质和有害产物的速度较快，CRRT满足高营养支持、适合于血液动力学不稳定的患者。 2. 两种方法各有优缺点，选择何种治疗模式根据个体而定 Gadparorovic V,et al.Ren Fail.2003;25(5):855-62,在ARF中行HD还是CRRT?,小结,重症ARF患者不能耐受IHD应首选CRRT,以期为进一步治疗提供时机，缩短病程 可以耐受IHD的ARF患者，根据情况选择适当的RRT I

10、HD和CRRT联合应用,在ARF中行HD还是CRRT?,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状 CRRT的必要性 CRRT在ARF中的治疗机理 在ARF中行CRRT还是HD? CRRT治疗ARF的适应症 CRRT治疗ARF的时机 CRRT治疗ARF的模式选择 CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,重症ARF患者RRT治疗的原则 尽早制定治疗方案 重症患者在收入ICU的第一个24h的生理损伤程度直接决定患者的预后 该方法必须能够维持重症患者内环境平衡 通过该方法治疗能够有效预防患者生理学损伤，而不是等这些生理学损伤发生后再去努力治疗,CRRT治疗ARF的适应症,重度ARF患者开始CRRT治疗的

11、指征,少尿（尿量6.5mmol/L） 重度酸中毒（pH30mmol/L） 器官水肿（尤其是肺水肿） 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症神经病变/心肌病变 重度高钠/低钠血症（160/115mml/L） 高热 药物过量,CRRT治疗ARF的适应症,符合一项就应开始治疗 符合两项应立即强制性 地给予治疗 即使未达到以上的极限 值，但同时存在多项异 常时也应开始治疗,临床适应症,CRRT治疗ARF的适应症,1急性肾功能衰竭 2伴高分解代谢的ARF 3伴有脑水肿的ARF,临床适应症,ARF合并 急性坏死性胰腺炎 系统炎症反应综合征 多脏器功能衰竭综合征 ARDS 挤压综合征 肝性脑病 中毒,CRRT治疗

12、ARF的适应症,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的现状 CRRT的必要性 CRRT在ARF中的治疗机理 在ARF中行CRRT还是HD? CRRT治疗ARF的适应症 CRRT治疗ARF的时机 CRRT治疗ARF的模式选择 CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,CRRT治疗ARF的时机,针对ARF什么时机治疗比较合适？ 具体有什么标准？,干细胞移植儿童患者的液体负荷过多与ARF,26例ARF患儿14例接受了CRRT治疗 结果：26例存活11例，其中存活者或者是限制液体入量，或者在CRRT治疗中再给与液体。接受CRRT的患儿，4例存活；而未限制液体或比较晚的行CRRT治疗的患儿全部死亡 结论：该类

13、患者仅仅限制液体还不够，应尽早行CRRT治疗，改善患者预后 Michael M,et al.Pediatr Nephrol.2004;19(1):91-5,CRRT治疗ARF的时机,心外科ARF患者CRRT疗效评定,根据尿量12h n 15 29 死亡 4 16 存活 11 13 APPACH III评分 7314 81 20b 死亡率（%） 26.7 55.2a a p0.01, bp=0.176,CRRT治疗ARF的时机,CRRT治疗ARF的时机,目前尚没有统一的标准，按照ARF肾替代治疗的原则，应该抓住时机，越早越好。 大量的实验研究和临床研究证实早期积极地对ARF行替代治疗（CRRT）

14、将有助于肾功能的恢复和改善ARF患者的预后 DIntini V,et al.Best Pract Res Clin Amaesthesiol.2004;18(1):145-57,CRRT在ARF中的治疗进展,CRRT的提出与发展 CRRT的必要性 CRRT在ARF中的治疗机理 在ARF中行CRRT还是HD? CRRT治疗ARF的适应症 CRRT治疗ARF的时机 CRRT治疗ARF的模式选择 CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,CRRT治疗ARF的模式选择,连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性动静脉血液透析 CAVHD 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF 动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF 静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF 连续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT,CRRT治疗ARF的模式选择,南京总医院CRRT模式(n=