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1、糖尿病胰岛素治疗,怀化市第一人民医院内分泌科 主任医师 向建平 消化科讲座,主要内容,1 糖尿病筛查 2 糖尿病胰岛素治疗 3 影响血糖变化的因素 4 糖尿病自我监测,中国慢病现患情况,高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿； 糖尿病患者1亿3千多万； 心梗患者200万,年新发50万； 脑卒中患者700万,年新发200万； 我国每年癌症发病200万，死亡150万。,3,中国糖尿病严峻的现状,诊断率低：60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早的进行有效治疗和教育。 血糖达标率低：仅有约25%的糖尿病患者HBA1C达标（6.5%),糖尿病筛查,1、反应性低血糖 2、腹型肥胖 3、餐后血糖升高 4
2、、年龄45岁，超重或肥胖，以往曾有血糖异常史 5、亲属中有糖尿病患者的人群 6、血脂异常者,糖尿病筛查,7 患高血压和（或）心脑血管疾病者 8 有妊娠糖尿病史者，曾分娩体重公斤婴儿者 9 体力活动明显减少者 10 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,主要内容,1 糖尿病筛查 2 糖尿病胰岛素治疗 3 影响血糖变化的因素 4 糖尿病自我监测,2010指南治疗路径： HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,空腹血糖,指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测的血糖。 意义：决定全天血糖的主要因素，用药初期观察及评价药物疗效的重要指标。
3、正常值：4.46.1mmol/L (新的控制目标为5.6mmol/L),餐后血糖,进餐后2小时的血糖值 （从进第一口食物开始计时） 意义：利于检出高血糖 正常值：4.47.8mmol/L,10,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,-细胞的功能 (% ),Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,UKPDS 研究中 细胞功能 的渐进恶化,制定控制目标的首要原则是个体化,合理控制目标（HbA1c
4、7%） 适合大多数非妊娠成年患者 更严格（如6.5%）的目标 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者 更宽松的目标（如8.0%） 有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症、严重合并症、病程较长，难以达到常规目标者 避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症,12,胰岛素治疗,胰岛素种类,常用胰岛素： 按成份分有： 按作用时间分有： 1 动物胰岛素 1、超速效 2 基因合成人胰岛素 2、速效 3 胰岛素类似物 3、中效 4、长效,人胰岛素种类,胰岛素类似物种类,胰岛素治疗概述,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式，餐时胰岛素，基础胰岛素两
5、部分的补充。 胰岛素类似物与人胰岛素相比，模拟生理胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面有明显的优越性。,中国2型糖尿病指南 新诊断2型糖尿病胰岛素治疗,对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。,胰岛素补充治疗,2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标（7%），应启动胰岛素治疗,2007中国2型糖尿病指南,胰岛素补充治疗1,方案：口服药+基础胰岛素 （诺和平，诺和灵N、长秀霖、来得时） 适用症：口服药失效的患者（两种或以上口服药较大剂量联
6、合治疗血糖不达标HBA1C7%，还有一定的B细胞功能的患者),胰岛素补充治疗2,方案：口服药+预混胰岛素类似物 每天一次 适用症：口服药失效的患者（两种或以上口服药较大剂量联合治疗血糖不达标HBA1C7%，还有一定的B细胞功能的患者)。,OHA+晚餐前预混胰岛素类似物每天一次,早餐 午餐 晚餐 睡前（11：00） 早餐,上午 下午 夜间,药物 药物,晚餐前注射预混胰岛素类似物,胰岛素替代治疗,每天两次 人胰岛素诺和灵30R、优泌林70/30、 甘舒霖30R 胰岛素类似物优泌乐25R、优泌乐50R、 诺和锐30R 每天三次 胰岛素类似物诺和锐30R、优泌乐25R、优 泌乐50R,胰岛素替代治疗,
7、预混胰岛素类似物 能更好的控制餐后血糖，严重和夜间低血糖的发生更少，餐时注射提供了灵活的就餐时间，提高了患者的生活质量 预混胰岛素类似物 每日二次注射起始治疗，每日三次注射强化治疗，一种胰岛素灵活运用，可实现血糖长期达标,例如：诺和锐 30 可同时满足基础及餐时胰岛素需求,胰岛素强化治疗的时机,空腹血糖水平大于11.1mmol/L； 随机血糖大于16.7mmol/L； HbAlc大于9%； 存在酮症或酮症酸中毒； 有口渴、多尿、体重下降的症状。,胰岛素强化治疗的目的,一、有急性感染者，尽快控制血糖有利于感染的控制； 二、纠正高血糖毒性，有助于自身胰岛功能恢复； 三、抢救高血糖危象； 四、尽快血
8、糖达标，防止并发症发生。,胰岛素强化治疗 -多次胰岛素注射治疗,使用对象： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳 需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 病情需要胰岛素强化治疗的患者（初诊断的血糖很高的，围手术期，感染，妊娠等）,胰岛素强化治疗 多次胰岛素注射治疗,方案： 1 三餐时+基础胰岛素 2 预混胰岛素类似物每天三次 3 胰岛素泵,餐时+基础 更好模拟餐时胰岛素分泌,餐时速效胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用， 更加符合生理,胰岛素泵,胰岛素泵是一个形状、大小如同BP机，通过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置。它模拟
9、人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式。俗称“人工胰腺”。,胰岛素泵治疗的适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。,胰岛素泵（CSII）： 模拟生理性胰岛素分泌模式,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量:解决高血糖,大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,增加基础率，防止黎明现象,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰岛素的单位,新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径,新诊断2型糖尿病 HbA1c9
10、%或FBG11.1 mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素 每日13次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,或,预混胰岛素 每日23次注射,或,治疗时间：2周3个月 治疗目标：FBG 3.9-7.2mmol/L 非空腹血糖10.0mmol/L,治疗达标且临床缓解者： 定期随访,血糖再次升高者： （FBG7 mmol/L 2hPPG 10.0mmol/L） 重新起始药物治疗,2013版中国2型糖尿病防治指南,短期胰岛素强化治疗,时间：2周-3个月 目标：FPG4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暂不以HbA1c作为目标 后续治疗方案由专科医生决定 达标且临床缓解者
11、可定期随访 血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始药物治疗,35,胰岛素的应用起始剂量,起始剂量：0.2U/kg/d； 认清剂型： 诺和锐诺和锐30 甘舒霖R甘舒霖30R 胰岛素泵内使用速效胰岛素或胰岛素类似物,控制目标及胰岛素调整,空腹血糖控制在5mmol/L左右，血糖控制目标值在10.0mmol/L以下，具体控制目标根据个体化原则确定； 根据血糖变化，每三天增加1-4单位胰岛素； 出现低血糖，应及时减少2-4单位胰岛素；,不能正常进食者血糖控制,消化道出血急性期或胰腺炎等禁食、禁水期间应用胰岛素泵持续胰岛素皮下注射控制血糖，安全、
12、稳定、疗效迅速，胰岛素用量小，低血糖的发生率低；并可减少2型糖尿病其他急性并发症的发生，可得到满意的临床效果。,胰岛素治疗-胰岛素是目前最有效的糖尿病治疗药物,0 -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5,Insulin Metformin SU/GLIN TZD GLP-1 Pramlintide DPP IV inh AGIs, 2008 David M. Nathan,血糖控制标准,控制程度,血糖,主要内容,1 糖尿病筛查 2 糖尿病胰岛素治疗 3 影响血糖变化的因素 4 糖尿病自我监测,影响血糖变化的原因,1、是否有应激状态存在； 2、治疗方案选择是否恰当； 3、药物搭配是否合理； 4
13、、给药时间是否合理； 5、饮食控制不合理； 6、是否存在其他影响血糖的原因。,是否有应激状态存在,感染 创伤 手术 分娩 情绪 肾上腺皮质功能活跃，升血糖激素增多。,治疗方案选择是否恰当,糖尿病类型 是否存在胰岛素抵抗：外周组织对胰岛素产生抵抗，胰岛素不能产生效果；胰岛细胞对葡萄糖不敏感，不能及时释放胰岛素。 黎明现象。,药物搭配是否合理,口服降血糖药物的搭配 口服降血糖药物与胰岛素的搭配 胰岛素的搭配 降血糖药物与其他药物的搭配,给药时间是否合理,口服降血糖药物：促胰岛素分泌剂餐前服； 糖苷酶抑制剂餐中嚼服；二甲双胍餐后服； 糖苷酶抑制剂和格列奈类药物主要控制餐后血糖，对餐后血糖高是首选。
14、注射胰岛素：预混胰岛素注射前必须摇匀，动物胰岛素和人胰岛素必须注射30分钟后才能进食。 注意胰岛素的注射方法。 注意胰岛素的保存。,饮食控制不合理,饮食结构不合理 有不少患者喜欢吃泡饭、粥、烂糊面等食物，或只吃肉菜不吃饭，这些食物吸收快，更易引起餐后血糖迅速升高。 进食过多 超过计算的每天需要热量，主食中的糖分大量吸收。如以土豆、芋头、淮山等为菜。,其他影响血糖的原因,1.口服药物失效； 2.胰岛素注射剂量不足； 3.其他内分泌疾病； 4.使用某些影响血糖的药物：如利尿药、皮质激素、避孕药等； 5、消化道疾病； 6、肝、肾疾病。,主要内容,1 糖尿病筛查 2 糖尿病胰岛素治疗 3 影响血糖变化
15、的因素 4 糖尿病自我监测,糖尿病血糖监测,监测时间 1、血糖不稳定时每天监测67次； 2、血糖稳定后每7天监测一天：三餐前后加睡前； 3、每月检查一次：血糖、血脂、肝功能、肾功能； 4、每半年检查一次；血糖、血脂、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、24小时蛋白尿、眼底、心电图、胸片，必要时做心脏彩超、肌电图、CT、MRI；,糖尿病住内分泌科治疗的标准,新发生的糖尿病人 空腹血糖水平大于11.1mmol/L； 随机血糖大于16.7mmol/L，HbAlc大于9%； 存在酮症或酮症酸中毒，高渗综合症等； 有明显的口渴、多尿、体重下降等症状者； 有心、脑、肾、眼底、糖尿病足等慢性并发症者； 近期血糖控制不好者； 近期需要做手术治疗者。,小结,1.胰岛素治疗个体化； 2.根据病情尽早启用胰岛素； 3.血糖控制目标：5-10mmol/L之间； 4.胰岛素起始剂量0.2U/kg/日； 5.根据血糖及病情，每3-5天增加1-4U； 禁食禁水的患者选择胰岛素泵持续注射胰岛素；,谢谢！,
