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1、晕厥(Syncope)：,因短暂全脑低灌注引起的短时意识丧失 快速发生、持续时间短、自发完全缓解 突然意识丧失、不能维持姿势而跌倒 恢复后无神经系统定位体征,晕厥的流行病学,20-23%的人至少发生过一次晕厥 44%的意识丧失未就医 3-5%综合医院急诊科就诊，6%住院患者 3年内有35%复发，82%在前2年,晕厥影响,身体损伤，皮肤损伤29%，骨折软组织损伤12% 对生活质量影响同慢性病 经济负担：门诊患者诊断评估的费用为209，住院患者1073；每例患者的平均住院费用为2990 2002-2005年间美国晕厥住院的费用超过100亿美元，平均住院费用8579$ 大约14-40%患者经各种检查
2、找不到明确病因,1.Europace,2010,12:109-118 2.Am J Med,2009,122:181-188,晕厥影响,心源性晕厥患者1年内死亡率高达18-33%，猝死率24%；非心脏原因1年内死亡率0-12%，不明原因6% Framingham心脏研究1: 经多因素调整的风险比，有晕厥者全因死亡1.31、心肌梗死或冠心病死亡1.27、致命或非致命卒中1.06,1.N Engl J Med 2002 347 878-885,晕厥指南,Eur Heart J. 2001,22:1256-306 Circulation.2006,113:316-327 Eur Heart J.20
3、09,30:2631-71,晕厥分类：,2009ESC 反射（神经介导）晕厥 血管迷走晕厥 情境性晕厥 颈动脉窦晕厥 直立性低血压 原发性自主功能障碍 继发性自主功能障碍 药物及容量缺失 心源性晕厥 心律失常 结构性心脏病,2001ESC 神经介导反射性晕厥 血管扩张、心动过缓 直立性低血压 自主神经系统障碍 容量缺失 心律失常 结构性心脏病或心肺疾病 脑血管疾病 窃血综合征 非晕厥发作,反射（神经介导）晕厥,包括血管迷走晕厥 由情绪应激如恐惧、疼痛、器械和血液恐怖介导、体位应激介导 情境性晕厥 咳嗽、喷嚏，胃肠刺激如吞咽、排便和内脏痛，排尿、排尿后，运动后、进餐后以及其它如大笑、器械操作、举
4、重 颈动脉窦晕厥 非典型形式（无明显诱发因素和/或无典型症状）,直立性低血压,自主障碍使交感传出活动慢性损害而血管收缩缺陷 原发性自主障碍 继发性自主障碍 药物诱发 容量缺失,心源性晕厥（心血管）,心律失常 结构性心脏病 心脏 肺血管、主动脉,Framingham心脏研究： 最常见原因为血管迷走21.2%、心脏9.5%、直立9.4%、原因不明36.6% 神经介导66%、直立性低血压10%、原发性心律失常11%、结构性心脏病或心肺疾病5%、非晕厥发作6% 反射性（神经介导）占67%，体位性低血压4%，心源性6%，非晕厥性5%，18%的晕厥患者原因不清楚。 1.N Engl J Med 2002
5、347 878-885 2.Euro Heart J,2006,27:76-82 3.Europace 2010,12:109-118,晕厥发生机制,心排血量降低、脑组织灌注压降低或脑血管床阻力增高时脑血流量出现减少 全脑血流灌注减少到正常时40%即可出现意识丧失，约为心搏出量减少50%或直立动脉血压下降到4050mmHg以下 心脏供血暂停3s以上可发生近乎晕厥，5s以上发生晕厥，超过10s则可发生抽搐,静脉回流,心排出量,外周阻力,动脉血压,脑血管 阻力,脑血流量,晕厥,晕厥的初始评估,病史、体检（血压）、ECG 50%经采集病史诊断1 是否意识丧失、心脏病及症状特点 是否晕厥、病因诊断、危
6、险分层 有无心血管事件或死亡的高风险。 无心脏病可排除97%的心脏性晕厥患者 1.Euro Heart J,2006,27:7-9,病史和体检可确诊约45%的晕厥患者。 采集病史应注意既往史，诱发因素，前驱症状，体位，持续时间，伴发症状，恢复情况，家族史等情况。,一、病史提问晕厥常突然意识丧失、摔倒、面色苍白、四肢发凉、无抽搐及舌咬破和尿失禁，应询问晕厥前的情况、有无先兆、晕厥时意识障碍的程度和持续时间的长短以及当时是否有面色苍白、脉搏缓慢、尿失禁及肢体抽动等；晕厥常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素。排尿、排便、咳嗽、失血、脱水也可为诱因；应了解发作时的体位和头
7、位，由卧位转为立位时常发生直立性低血压晕厥，颈动脉窦过敏性晕厥多发生于头位突然转动时。 二、体检发现心源性晕厥常有心脏瓣膜病、心律紊乱、心肌缺血等原因，心脏听诊可有心脏杂音和心律失常等；由颈、椎动脉供血不足所致的晕厥，常发现一侧颈动脉搏动减弱或消失，可闻及异常血管杂音以及转颈、仰头试验时出现晕厥发作；脑干病变引起的晕厥常有交叉瘫、交叉或分离性感觉障碍等脑干体征；无脉症和锁骨下动脉盗血症，常有一侧上肢血压过低、颈部及锁骨上窝可闻及杂音；原发性直立性低血压测三个体位(卧、坐、站)血压相差50mmHg。 三、辅助检查心电图、心脏B超检查适用于心源性晕厥。头颅CT、脑血管造影、脑脊液检查、颈椎X线摄片
8、及颈动脉和椎动脉血管B超检查等适用于脑源性晕厥。脑电图多正常。,采集病史,诱发因素 发作于接触突然的恐惧、疼痛或不愉快图象、声音等事件后或体弱者站立过久后首先考虑血管迷走性晕厥。转头或压迫颈动脉窦后诱发的晕厥应注意颈动脉窦过敏。体位性低血压引起的晕厥常由于卧位或蹲位突然站立诱发。情境性晕厥由咳嗽、排尿等特殊情境诱发。疲劳、紧张或用力常诱发心源性晕厥，但训练良好的没有心脏病的运动员活动后晕厥应注意血管迷走性晕厥的可能。若晕厥发作于改变体位后（弯腰、翻身等）同时伴有心脏杂音则可能是心房粘液瘤或血栓。上肢活动后出现晕厥的患者若发现双上肢血压或脉搏不对称则应注意锁骨下动脉盗血或主动脉夹层。 前驱症状与
9、体位 血管迷走性晕厥发作前常现出现头晕眼花，四肢乏力，冷汗、苍白等迷走神经兴奋症状。情境性晕厥一般无前驱症状或有短暂的头晕眼花，接着出现意识丧失。心源性晕厥和广泛脑血管硬化引起的晕厥常无明显前驱症状。高血压脑病引起的晕厥在发生前有剧烈头痛和呕吐。低血糖和过度换气性晕厥前驱期长，表现为头昏乏力，低血糖时出汗明显。低血糖、过度换气及多数心源性晕厥与体位无关。体位性低血压诱发晕厥在患者由卧位站起后很快发生。反射性晕厥多发生在坐位或站位。 持续时间 反射性晕厥持续时间最短，仅数秒钟。过度换气和低血糖诱发的晕厥一般历时数分钟，呈逐渐发展。冠心病引起的晕厥持续时间长。主动脉瓣狭窄引起的意识丧失可长达10分
10、钟之久。发作短暂，无征兆而有心脏病基础的患者首先考虑心律失常。 伴随症状 体位性低血压性晕厥发作时收缩压可低于60mmHg。疼痛性晕厥常伴面部或咽喉疼痛。心源性晕厥常伴心血管体征如心律失常，血压下降，紫绀，呼吸困难等，亦可出现短暂的肢体抽搐。脑源性晕厥患者多有失语、偏瘫等神经系统受损体征。过度换气患者常有手面麻木感或刺痛。反复发作伴多种躯体不适而不伴心脏病的晕厥一般源于精神疾病。 发作后恢复情况 反射性晕厥发作后迅速恢复，少数有片刻软弱无力。心源性晕厥常有胸闷，呼吸急促，乏力；严重者呼吸困难，心绞痛；极严重者可猝死。 既往史和家族史 有晕厥或猝死家族史的晕厥患者应注意长QT综合征、肥厚性心肌病
11、或WPW综合征的可能。在老年晕厥患者应特别注意其服药史，尤其是更换药物和服用新药物时。,晕厥的评估,有结构性心脏病或异常ECG评估心脏； 无结构性心脏病或异常ECG评估神经介导 倾斜试验和颈动脉窦按摩 无结构性心脏病或异常ECG评估精神性 40岁以上不明原因晕厥推荐颈动脉窦按摩,问诊要点,晕厥发生年龄、性别。 晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。 晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。 晕厥伴随的症状 有无心、脑血管病史。 既往有无相同发作史及家族史。,病史信息,发作前情况： 姿势、活动、促发因素 发作时前驱症状 发作时目击者： 跌倒方式、肤色、意识
12、丧失时间、呼吸、运动、舌咬伤 发作终止时症状 背景： 家族史、心脏及神经病史、代谢疾病、药物、复发,评估措施,超声心动图 颈动脉窦按摩：40岁以上原因不明 B 直立试验：主动站立、倾斜试验 心电监测 电生理检查 腺苷/三磷酸腺苷试验 运动试验 心导管 精神病学评估 神经病学评估,危险分层,严重结构性或冠状动脉疾病：心衰、低LVEF、先前MI 临床或ECG提示心律失常晕厥： 运动或卧位时 有心悸、SCD家族史 非持续性VT、双支阻滞、预激综合征、长短QT综合征、Brugada综合征、ARVD/C 重要共病：严重贫血、电解质紊乱,晕厥治疗,原则 延长生存、限制身体损伤、预防复发 治疗应基于原因、危
13、险分层和发生机制,反射性晕厥,生活方式措施 教育，避免促发因素如热、拥挤环境、容量丢失 识别前驱症状， 采取措施终止发作 平卧、身体反压操作 保证，为良性性质 镇咳、避免降低血压药物,反射性晕厥治疗,倾斜训练 心脏起搏 身体反压操作 B,身体反压操作 B,手臂和腿的等长反压操作， 10s后即能增高血压；交感神经放电和血管阻力增加、机械压迫静脉血管 操作方法： 手臂绷紧，互相握拳同时互推，最大能耐受的等长收缩、最大可耐受时间或症状消失 握拳，用优势侧手最大主动收缩紧握5-6cm的橡皮球、最大可耐受时间或症状消失 即将晕厥时98%患者能操作、终止99.6%的晕厥；能消除大部分65岁以下的即将发生的血管迷走晕厥。,直立性低血压和直立不耐受,教育、生活方式 动态血压监测 补充外周容量 睡觉时床头抬高10 激动剂米多君是慢性自主障碍的一线治疗,心律失常作为主要原因,心室率、左室功能和血管代偿能力影响 药物 导管消融 ICD，能预防SCD但不能减少晕厥 更换故障设备,结构性心脏病或心肺疾病的晕厥,药物 再血管化治疗 ICD,老年晕厥,最常见为OH、反射性晕厥尤其CSS和心律失常，心脏抑制型ccs占20%老年晕厥 诊断评估困难，认知障碍；倾斜试验、颈动脉窦按摩 住院随年龄而显著增加 OH很多有卧位收缩性高血压,
