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1、1例神经病理性疼痛的病例分享,01,02,03,目录,病例介绍,分析讨论,小结,患者基本信息,姓名：聂某某 性别：男 年龄：49岁 体重：55kg 身高：170cm 体重指数：19.03kg/m2 体表面积：1.65m2 KPS评分90分 疼痛评分（NRS）6分 治疗经过： 2014年2月24日 至 2014年3月5日 肿瘤内科,主 诉：确诊直肠癌肝转移9月余，化疗7周期后。,2013.5.17,2013.5.24,2013.9.2,2013.11.21,2013.12.17,2014.2.24目前,因糖尿病入院治疗期间行CT和病理检查，确诊为直肠癌并肝转移。,XELOX方案化疗4周期，疗效P
2、R，出现双手、双下肢踝关节麻木、疼痛，温水浸泡缓解，遇冷加重，NRS5分，予以甲钴胺、维生素B6、布洛芬不佳，曲马多效果好,CapeIRI方案2周期，疼痛较重，伴双足皮肤发红，曲马多、甲钴胺好转。,伊立替康联合替吉奥方案化疗，因度呕吐中断化疗。双手麻木、双下肢并累及右膝刀割样痛。,疼痛加重，疼痛科予羟考酮、氟吡汀、尼美舒利以及营养神经治疗明显缓解。,中断化疗2月余，食量极少，双下肢和右膝疼痛复发，影响夜间睡眠。体重下降约2kg，二便正常。,现病史：,既往史：十余年前确诊为2型糖尿病，既往服用二甲双胍片0.5 po Bid和另一种降糖药（具体不详），疗程各约一周，血糖控制较差，改成瑞格列奈片2m
3、g po Bid治疗后血糖下降至正常，但因未规律服用和监测，血糖控制不佳。 家庭史：爷爷死于癌症（癌种不详），奶奶死于骨癌，父亲死于结肠癌。 过敏史：无药物、食物过敏史。 入院查体：T 36.1，P 78bpm，R 17bpm，血压126/80mmHg。各个椎体叩击痛（-）、各椎旁压痛（-）直腿抬高试验（-）、“4”字试验（）。 入院诊断：1、直肠癌IV期；肝多发转移瘤；2、2型糖尿病,2.24,2.28,3.1,3.3,双下肢胀痛，以足底为主，夜间明显，睡眠差。NRS6分。随机血糖11.69 mmol/L。糖化蛋白10.3%,疼痛同前，仍以夜间为主，睡眠较差。NRS6分。CT评价SD，行伊立
4、替康联合雷替曲塞,疼痛无好转，偶感恶心。昨午晚餐后血糖分别为13.6和11.4 mmol/L，今晨餐前血糖为7.4mmol/L。,化疗第4天，疼痛加重，以胀痛和刺痛为主，并以夜间和给药后10h明显，影响夜间睡眠。NRS评分7分,诊疗经过（2014.02.242014.03.03）,盐酸曲马多缓释片0.2 po q12h甲钴胺片0.5mg po tid止痛治疗,神经病理性疼痛的定义,由神经系统的原发损害或功能障碍 所引发或导致的疼痛 （Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system
5、）,由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛 (Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system),1994年,2008年,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会,神经病理性疼痛分类,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,糖尿病,各种神经病
6、变,各种感染,血管病变,肿瘤,各种外伤,神经病理性疼痛的病因,物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。,牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛。,感觉异常 感觉迟钝 瘙痒感等,在无外伤、损伤性刺激下，局部疼痛,轻微碰触 或温度微小变化而诱发疼痛,正常致痛刺激的痛反应增强,神经病理性疼痛的临床表现,双下肢胀痛，以双足底部为主，并以夜间疼痛明显，睡眠差，便秘。NRS评分6分。随机血糖11.69 mmol/L。糖化血红蛋白10.3%。,诊疗经过（2014.02.242014.03.05）,2.24,2.28,3.1,3.3,双下肢疼痛仍无好转，仍以夜间为主，睡眠
7、较差，便秘好转。NRS评分6分。复查CT疗效评价SD，今行伊立替康+雷替曲塞化疗。,化疗第4天，双下肢疼痛同前，以胀痛和刺痛为主，并以夜间和给药后10h明显，影响夜间睡眠。NRS评分7分。,盐酸曲马多缓释片0.2 po q12h甲钴胺片0.5mg po tid止痛治疗,加用氟比洛芬酯注射液50mg 一次和加巴喷丁胶囊0.3g po tid,镇痛药物选择原则,传统镇痛方法,非甾体类,弱阿片类,强阿片类,离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药,阿片类镇痛药和盐酸曲马多,抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病
8、理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,镇痛药物推荐方案,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j.中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,加巴喷丁调控钙离子通道，抑制中枢敏化,加巴 喷丁,神经病理性疼痛诊疗专家组。神经病理性疼痛诊疗专家共识j. 中国疼痛医学杂志，2013,19（12）：705-710,双下肢胀痛，以双足底部为主，并以夜间疼痛明显，睡眠差，便秘。NRS评分6分。随机血糖11.69 mmol/L。糖化血红蛋白10.3%。,诊疗经过（2014.02.242014.03.05）,2.24,2.28,3.1,3
9、.3,3.5,化疗第6天，双下肢疼痛明显好转，为轻度搏动性胀痛，以双足内侧为主，睡眠改善。NRS评分1分。给予加巴喷丁胶囊0.3 po tid带药出院。,双下肢疼痛仍无好转，仍以夜间为主，睡眠较差，便秘好转。NRS评分6分。复查CT疗效评价SD，今行伊立替康+雷替曲塞化疗。,化疗第4天，双下肢疼痛同前，以胀痛和刺痛为主，并以夜间和给药后10h明显，影响夜间睡眠。NRS评分7分。,盐酸曲马多缓释片0.2 po q12h甲钴胺片0.5mg po tid止痛治疗,加用氟比洛芬酯注射液50mg 一次和加巴喷丁胶囊0.3g po tid,基本原则,原则三,原则二,原则一,原则四,神经病理性疼痛的治疗原则,早期干预，积极对因治疗。,缓解疼痛及伴随症状 促进神经修复,配合康复心理物理等,恢复机体功能降低复发率，提高生活质量,谢谢各位聆听，不当之处，请批评指证！,
