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1、压疮的预防及治疗,神经内科 汪妹,学习目标,了解压疮的评估 压疮的预防措施 压疮的分期 压疮的伤口处理原则,压疮的定义,压疮是皮肤或皮下组织由于压力,或剪切力、摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处,有很多相关因素或影响因素与其相关。,国内观点,压疮完全可以预防,提出院内压疮发生率为0 实行床边挂翻身卡，标明病人的卧位及翻身时间以便检查。 实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理。 常规要求对受压部位进行定时按摩。,国外观点,护理不当确能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析,压
2、疮的危害,增加病人的痛苦 加重病情、延长病程、增加费用 严重继发感染，引起败血症而危及生命 增加护理工作量，护理人员压力也增加 引发医疗纠纷 压疮病人的护理量增加50%,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率 、护理质量 着重效果、节省成本 预防胜于治疗,我们每天都要碰到的问题,晨间护理发现的问题 手术后返回病房观察的内容 进出ICU需要交班的情况,似乎我们看皮肤比看脸更重要,压疮的预防,评估易感人群的评估 压疮危险因素评估 护理目标患者无压疮发生 措施患者及家属获得预防压 疮的知识和措施,中心人民医院压疮预防管理制度,压疮评估方法：应用Braden量表、Norton压 疮风险评估表 评估环
3、节：入院时，转入时，病情发生变化时。 评估频次：Braden评分： 15-18分 每周评估 一次。 13-15分 每3天评估一次 10-12分 每天评估一次 9分 每班评分 高危人群：评分9分都实行预告机制，24小时内上报护理部。,会昌人民医院压疮预防管理制度,申报难免性压疮：当预计压疮难于制止时需上报护理部，申报并填报表。 申报难免性压疮条件： 以强迫体位如:骨盆骨折、高位、部分瘫痪、生命体征不稳定，心力衰竭等病情需要严格限制翻身大、小便失禁为基本条件。存有高度浮肿、极度消瘦，两项中的一项或两项可申报难免性压疮。,压疮的风险评估,（一）风险患者的评估 （二）风险因素的评估 （三）风险部位的评
4、估,风险患者的评估,易患人群的评估,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,风险患者的评估,1、年龄: 老年人易发生压疮的原因： 皮肤较脆弱极易受伤； 易处于营养不良的状态； 对压力与疼痛的感觉较不敏感； 常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。 大于7
5、0岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍 2、神经系统疾病、昏迷、瘫痪者,风险患者的评估,3、伴发病：血容量不足、贫血、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。 4、皮质类固醇：长期使用激素的患者，特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下，因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成。 5、营养状况与体型：血清白蛋白35g/L是压疮的高危因素。体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素。 6、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。 7、手术患者：手术时间超过4小时，有大量失血、失液，体外循环或麻醉后有躁动的患者。,风险因素的评估,局部性因素 全身性因素,局部性因素,目
6、前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,全身性因素,感觉 营养 组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心理因素,压疮风险评估 面临哪些内部风险？,风险部位的评估,发生在 骶尾部 足跟部,80压迫性溃疡,压疮护理最重要的环节预测,预测 预防治疗 使用风险评估工具 - 诺顿，伯顿评分,最重要的是 发现压疮高危患者,Braden量表,分值评定意义,Braden评分法：最高23分，最低6分,其分值越少，发生压疮的危险性越高。 诊断界值:18分 1518分提示轻度危险 1314分提示中度危险, 1012分以下提示高度危险, 9分以下提示极度危险,附2：压疮发生危险因素评估Braden评分表,附2：压
7、疮发生危险因素评估Braden评分表,附2：压疮发生危险因素评估Braden评分表,附2：压疮发生危险因素评估Braden评分表,Norton压疮风险评估表(改进),9-13分，很高风险，14-18分较高风险，19-23分中等风险，24-25分有风险 病人Norton评分小于25分，则病人有发生压疮的风险,压疮风险评估告知书,科室： 床号： 姓名： 住院号： 患者经压疮危险因素评估：Braden评分，具有形成压疮的危险因素，即使采用防范措施（气垫床，褥疮贴等）增加全身营养，翻身叩背，皮肤护理等措施，仍有发生压疮的高度危险，以上情况特地向家属讲明，请予以理解并积极配合治疗。 家属签字： 与患者关
8、系： 年 月 日 时,压疮的预防,“四化”措施 1.入院评估常规化 2.难免压疮预先报告制度化 3.预防措施具体化 (避免受压,保护皮肤,支持疗法,健康教育) 4.管理指标客观化 (可预防压疮发生率为“0”,允许难免压疮发生),压疮的预防措施,使用的支持物 泡沫垫 气垫 水床 纤维垫 楔形垫 凝胶,预防压疮卫生,保持患者清洁 控制失禁 混合性失禁 2倍压疮风险,预防压疮营养,营养评估 体重指数， 饮食分析 血清蛋白的测定 营养支持 注意给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。,预防压疮,全身治疗：积极治疗原发病,和全身抗感染等 局部治疗：高风险部位护理; 健康教育：让病人与家属变
9、被动为主动，积极 参与自我护理。,预防压疮的四大误区,局部预防，禁止采用 禁止拿捏按摩 禁止酒精涂抹 禁止使用冰/吹风机 禁止涂抹油膏,压疮的分级国际分级方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖 可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，
10、伴有硬结、疼痛,Stage 1:,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。,Stage 2,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,Stage 3,全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,Stage 4:,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖
11、腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。,不可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,I期预防及治疗,1.增加翻身次数,避免局部过度受压； 2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 3.改善局部血液循环：赛肤润 避免拿捏按摩,压 疮 二 期 如 何 处 理？,此期应保护皮肤,避免感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡
12、内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。,压 疮 二 期 如 何 处 理？,创面无破损或渗液少 - 皮肤状况良好：水胶体敷料/安普贴或安普贴薄膜 - 皮肤状况较差： 泡沫敷料优洁或 脂质水胶敷料优拓 换药间隔 2-7天,坏死溃疡期护理原则:,1.去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。 2. 感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,必要时植皮修补缺损组织。 4.解除压迫,保持局部清洁、干燥。,压疮期、期创面的清创,彻底清创 去除坏死组织 切痂和切开引流 换药间隔 24小时。 清创的目的： - 除去细菌、异物或坏死组织 -
13、 避免细菌感染，促进新细胞的增生 - 清洁伤口时，不应使健康细胞受损 注意： - 尽量避免大量长期使用双氧水、碘伏等消毒剂冲洗伤口 - 若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合,伤口愈合观念的改变 -由干性环境转变为湿性环境,“湿润伤口”（1963年始， 由Winter博士提出首发于著名的“Nature”(自然）杂志，理论上取代了“干燥伤口理论” 研究发现：上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层，而需花时间向痂皮下的湿润床游移，使得上皮细胞愈合的时间拉长。 研究发现 ：保持完整的水疱比将水疱挑破愈合要快 证实了上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速的增生，促进伤口的愈合,结论,预防的费用仅仅是治疗的1/4,降低压疮发生率重在预防 痛苦减轻 换药次数及往返医院次数均减少 综合治疗费用下降 同时也降低了医务人员的劳动强度 使得复杂的换药操作变得简便易行,压疮预防结束语,要在悬崖上加固围栏 不要在悬崖下等待救护车,感恩聆听,Thank You,
