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1、附件1 初次 增项 山东省安全生产培训机构报告资料机构名称：（盖章）填表日期： 年 月 日填 报 说 明1.内容请按照报告材料目录顺序装订，不得漏项。2.本机构负责人或法人要组织专人如实填报，对提供的资料真实性负责。3.资料内容请务必填写完整，不得缺、漏、涂改项；数字采用阿拉伯数字，时间采用公历时间。4.特种作业人员培训实操设备、场地按照作业分类分别填报；5.本材料封面须加盖本单位公章，装订成册后须加盖骑缝章，主要负责人签字须手写。其他内容可用计算机填报。6.本材料应提报不少于2份，省应急管理厅和所在市应急管理局各存一份。目 录1.安全培训机构基本情况表2.法人证书或法人营业执照副本复印件3.
2、安全培训机构法定代表人登记表4.安全培训机构教师登记表5.安全培训机构教师基本情况汇总表6.办公场地证明文件扫描件7.特种作业教学、实操设备明细表8.各项规章制度9.应急管理部门备案意见表10.其他需要说明的文件安全培训机构基本情况表单位名称主管部门单位地址邮政编码法定代表人联系电话教务负责人联系电话法人营业执照证书编号注册资金E-Mail在职职工人 数其中：教师： 人（专职 人，兼职 人）管理人员： 人， 其它： 人建筑面积（m2）教室面积（m2）实操场地面积（m2）法定代表人签字：申请培训范围主要负责人和安全管理人员危险化学品生产、经营、储存非煤矿山烟花爆竹金属冶炼一般行业 特种作业1电工
3、作业1.1低压电工作业1.2 高压电工作业1.3电力电缆作业1.4继电保护作业1.5电气试验作业1.6防爆电气作业2焊接与热切割作业2.1熔化焊接与热切割作业2.2压力焊作业2.3钎焊作业3高处作业3.1登高架设作业3.2高处安装、维护、拆除作业4制冷与空调作业4.1制冷与空调设备运行操作4.2制冷与空调设备安装修理6金属非金属矿山安全作业6.1金属非金属矿井通风作业6.2尾矿作业6.3金属非金属矿山安全检查6.4金属非金属矿山提升机操作6.5金属非金属矿山支柱作业6.6金属非金属矿山井下电气6.7金属非金属矿山排水作业6.8金属非金属矿山爆破作业7石油天然气安全作业7.1司钻作业8冶金（有色
4、）生产安全作业8.1煤气作业9危险化学品安全作业9.1光气及光气化工艺作业9.2氯碱电解工艺作业9.3氯化工艺作业9.4硝化工艺作业9.5合成氨工艺作业9.6裂解（裂化）工艺作业9.7氟化工艺作业9.8加氢工艺作业9.9重氮化工艺作业9.10氧化工艺作业9.11过氧化工艺作业9.12胺基化工艺作业9.13磺化工艺作业9.14聚合工艺作业9.15烷基化工艺作业9.16化工自动化控制仪表作业10烟花爆竹安全作业10.1烟火药制造作业10.2黑火药制造作业10.3引火线制造作业10.4烟花爆竹产品涉药作业10.5烟花爆竹储存作业安全培训机构法定代表人登记表安全培训机构名称： 姓 名性别出生年月2寸近
5、期彩照政治面貌民族文化程度工作时间职 称毕业院校毕业时间所学专业最终学历E-Mail手 机兼课专业电 话工作简历（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：安全培训机构教师登记表安全培训机构名称： 姓 名性别出生年月2寸近期彩照政治面貌民族文化程度工作年限教龄理论实际操作毕业院校毕业时间所学专业最终学历任课专业专职兼职手 机任课专业专职兼职电 话是否取得注册安全工程师或中级职称（若取得，请填写证书编号）工作简历（写明时间、单位、部门及任课课程）：工作单位意见 （盖 章）年 月 日培 训 与 再 教 育 记 录培训起止时间考核记录注：请在所选项目前“”内打“”。安全培训机构教师基本情况汇总表作业类
6、别： 序号姓名性别出生年月文化程度毕业院校所学专业职称专/兼职任教科目及类型是、否为注安师注：同一作业的教师汇总在一张表 10特种作业教学、实操设备明细表作业类别： 序号设备(仪器仪表)名称型 号数 量自有/租赁租用单位购置或租赁时间备注注：按照作业类别分别填写申请单位承诺经自查，我机构以上报告内容与本单位现状相符，符合山东省安全生产培训机构基本条件（试行）的有关要求，具备开展拟从事的安全培训业务的能力，对以上报告内容的真实性负责。经办人（签字）： 申请单位主要负责（签字）： （申请单位公章） 年 月 日市应急局意见经实地核查，该机构提报的资料内容属实，在其培训范围内具备相应的安全培训条件，同意其开展相关安全培训业务。 负责人（签字） ：盖章：年 月 日省应急厅意见经办人签字： 年 月 日负责人签字： 年 月 日
