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1、1,以病人安全觀點 討論醫療管路使用,王拔群主任 國泰綜合醫院品質管理中心 2009年4月25日,2,背景說明,3,管路安全,人工管路的設置是急重症加護單位內最基本的侵入性處置，都是維護病人生命安全的重要設備 人工呼吸道、輸液系統、鼻胃管、尿管、各種引流管等 照護不慎導致意外，可能引發嚴重合併症 97年起列為病人安全年度目標重要議題 提升管路安全,4,常見管路意外,滑落(自拔或意外) 阻塞 錯接 感染,5,TQIP管路照護 相關指標,6,TQIP 管路照護相關指標,千分比,1a.15:內科導尿管相關之泌尿路感染,1a.3:內科中心導管致血液感染,1a.9:內科呼吸器相關之肺炎,7,管路意外的後
2、遺症,病人二度傷害 改變病程 延長住院 病人死亡,8,台灣病人安全通報系統發現,Taiwan Patient-Safety Reporting System (TPRs),9,2005年TPRs管路滑脫事件分析,*管路事件佔 462/4617件 (10.0%), 呼吸管路 220 (47.6%), CVP 59件(12.8%) *自拔:意外 - 約為3.6倍 *”自拔”多在意識”清醒”或”混亂”狀 態時發生 *意識狀態佳(OR=0.04,SE=0.04, p=0.007)、無陪伴者在場 (OR=0.28, SE=0.17, p=0.036) 較會發生 *無法迅速建立診斷, 及時採取正確 處理步
3、驟為二度傷害常見原因,資料來源：王拔群 石崇良 林仲志等 台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析 台灣醫學2007;11(2):194-201,10,台灣病人安全通報系統(2007) 異常事件,跌倒4,559件(27.99%) 藥物3,812件(23.40%) 管路2,749件(16.88%),資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表,11,TPRs-綜合醫院管路事件種類,資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表,12,TPRs-管路事件發生於 何項活動過程,資料來源：醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表,13,實證醫學發現,14,Objectives,T
4、o investigate the risk factors and outcomes of unplanned extubation (UE) for patients with assisted ventilation using evidence-based methodology,資料來源：陳雅惠、王拔群、劉致和 以實證方法探討使用人工呼吸器病人 非計劃性拔管的危險因子及後遺症 醫療品質雜誌 2007;2(4):60-64,15,文獻搜尋流程,Literature Search Strategy,Inclusion and Exclusion Criteria,Literature I
5、nformation Collection Form,Literature Search,Include and Exclude Literatures,Meta-analysis, Data Synthesis,Data Extraction and Statistics,Extraction,Development,Publication,Report Writing,Establish Main Theme,16,Materials and Methods,Database: PubMed Medline Date: 1960-2005 Key Words: ”unplanned” &
6、“extubation” ”self” & “extubation” Supplement: “link” with “related articles” Limit: human English,17,Literature Search Results,Articles dealing with UE (n=298),Prospective studies (n=144),Enroll articles (n=23), with a total of 25,308 patients,Exclude,Exclude,non-prospective non-randomized studies
7、(n=154),not present risk factors nor outcomes (n=121),18,Variety of UE Densities,（%）,A great variety of UE densities,Most of enrolled articles around 10% (管路/人),註：共有23篇研究,19,Risk Factors of UE,20,Cause-effect UE Density,“Age” : Pediatric group Adult group,“Prolonged ventilator use” : Longer ventilat
8、ion, easier UE,“Long ICU stay”: Longer ICU stay, easier UE,21,Outcomes of UE,22,Outcomes Comparisons,Mortality: “Accidental” “Deliberate”,Reintubation: “Accidental” “Deliberate”,23,醫療品質”突破系列”活動 (BTS)建議,提升氣管內管照護安全,24,何謂BTS? (Breakthrough Series),1995年美國健康照護改善學會(Institute of Healthcare Improvement, IH
9、I)為了突破傳統個別改善成效，發展機構間共同合作學習的模式 幫助健康照護組織在品質上突破改善，進而降低醫療成本 透過約6個月至15個月短期的相互學習機制，以特定主題共同進行改善，改善模式以PDSA循環進行,Institute of Healthcare Improvement (2003). The breakthrough Series: IHIS Collabroatvie model for achieving breakthrough improvement. Retrieved December 4, 2008, from http:/www.ihi.org/NR/rdonlyres
10、/3F1925B7-6C47-48ED-AA83-C85DBABB664D/0/TheBreakthroughSeriespaper.pdf,25,Repeated Use of the PDSA Cycle,Hunches Theories Ideas,Very Small Scale Test,Follow-up Tests,Wide-Scale Tests of Change,Implementation of Change,Changes That Result in Improvement,DATA,26,BTS活動建議,1. 加強各種病患評估：約束、喉嚨痛、意識狀態、自拔病史、風險
11、係數及呼吸器脫離時機 2. 制定各種標準作業流程：包括氣管內管固定、約束、緊急狀況處理、病人運送等 3. 加強臨床技術的訓練：包括對止痛鎮靜藥物的認知、插管技術、管路固定技術、約束技巧等 4. 加強與病人、家屬溝通：以幫助處理病人的不舒適、改善病人對自拔氣管內管危險性的瞭解 5. 陪伴者或看護者列為管路照護衛教對象,資料來源：醫策會2008 BTS 活動報告,27,提昇管路安全經濟觀,28,降低加護病房管路滑脫 台灣高榮UE圈的ROI,UE率由1.55%降至0.98%(人-日) Ventilator-related pneumonia由 9.25%降至6.91% Pain Likert sca
12、le 1.8 進步至4.1分 一年可替醫院節省NTD$1,900多萬元 (NTD$ 22,434,360 降至 3,307,200元),資料來源：黃偉春 等。降低成人加護中心非計劃性氣管內管滑脫率之品質提升方案 4th Taiwan Forum on Quality Improvement in Health Care. Abstract,29,瓶頸與趨勢,30,“約束”與”意識狀態”的影響,Use of physical restraints (OR 3.11) Nosocomial infection (OR 2.02) Glasgow Coma Scale 9 is important
13、cut-off point 關注焦點: 鎮靜劑使用、疼痛 評估(Ramsay scale) 、約束 再評議、protocol weaning,資料來源：Chang LY, Wang KW, Chao YF. Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult Intensive Care Patients: A Case-Control Study Am J Critical Care 2008;17:408-416,31,結論,管路照護是重要但難作的病人安全課題 管路意外不易”系統性防誤”，須靠有經驗的照護團隊密切
14、合作 管路意外不僅可能造成嚴重臨床併發症，也會增加醫療資源耗用 意識混亂病人的鎮靜劑使用、物理性約束的必要性、疼痛評估、呼吸器脫離時機掌握是關鍵議題,32,參考文獻,王大昆 王拔群 張燕良等 氣管切開術之併發症-多中心回溯研究 台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌 2006;41(1):19-29 王拔群 石崇良 林仲志等 台灣病人安全通報系統中管路滑脫事件之分析 台灣醫學 2007;11(2):194-201 陳雅惠 王拔群 劉致和 以實證方法探討使用人工呼吸器病人非計劃性拔 管的危險因子及後遺症 醫療品質雜誌 2008;2(4):60-64 黃偉春 等 降低成人加護中心非計劃性氣管內管滑脫率之品質提升方
15、案 4th Taiwan Forum on Quality Improvement in Health Care. Abstract. 賴俊仰 王拔群 吳錦桐等 我國人工呼吸道照護安全現況調查 台灣耳鼻喉頭頸外科雜誌 2006;41(2):51-65 醫策會2007年台灣病人安全通報系統年度報表 Chang LY, Wang KW, Chao YF. Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult Intensive Care Patients: A Case-Control Study Am J Critica
16、l Care 2008;17:408-416 Institute of Healthcare Improvement (2003). The breakthrough Series: IHIS Collabroatvie model for achieving breakthrough improvement. Retrieved December 4, 2008, from http:/www.ihi.org/NR/rdonlyres/3F1925B7-6C47-48ED-AA83C85DBABB664D/0/TheBreakthroughSeriespaper.pdf,33,謝謝聆聽 敬請指教,
