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1、液体复苏与肺水肿,重症医学科 孙建,病历分享,概述 早期充分液体复苏意义 休克患者发生肺水肿的机制 液体复苏策略 急性肺水肿的治疗原则 经验总结,概述 恢复有效循环血量是治疗休克的首要任务，液体复苏在休克治疗中具有重要作用；液体复苏在恢复有效循环血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水肿。 液体复苏是一把“双刃剑”,液体复苏,文献,危重病人的共同通路,stress,SIRS /CARS,Septic Shock,全身炎症反应综合症,代偿性抗炎症反应综合症,MODS,MOF,sepsis,早期充分液体复苏,早期目标导向性治疗（EGDT） 复苏目标，CVP812mmnHg（使用呼吸机为12-15
2、mmHg）；平均动脉压65mmnHg；尿量0.5nml/kgh；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%。若液体复苏后CVP 达812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞压积达到30%以上，或输注多巴酚丁胺。,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,Protocol for Early Goal-Directed Therapy,液体复苏在休克治疗中强调要早期。对于严重感染和感染性休克患者，在6h内完成复苏集束化治疗能明显降低病死率，改善患者预后。,小结,休克患者发生
3、肺水肿的机制,血管通透性增高是休克患者并发肺水肿的重要原因 毛细血管静水压增高是休克患者易发生肺水肿的机制之一 血浆胶体渗透压降低也参与了休克患者肺水肿的发生 低蛋白血症是严重感染和休克患者发生ARDS的独立危险因素,休克患者液体复苏面临的难题,如何权衡充分液体复苏和肺水肿两者的利弊关系意义重大，有时临床评估非常困难。 液体复苏改善组织灌注的首要途径是增加心输出量（CO），但临床上易由于为了达到此目的而出现肺水肿。,液体复苏的临床治疗目标点是患者不再能从扩容中获益 在液体复苏的同时应评估患者对容量的反应性和耐受性，在充分复苏的同时避免容量过负荷和肺水肿的发生 目前临床尚缺乏理想的容量反应性指标
4、,液体复苏治疗的策略,早期充分性液体复苏 晚期限制性液体复苏,液体复苏治疗的策略,晚期限制性液体复苏策略,休克病理生理改变逆转，组织灌注恢复 促进超负荷容量的排出 负平衡,休克复苏的液体类型选择,晶体液 优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应, 缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。,胶体液 优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低; 缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。,在维持有效循环与避免肺水肿之间寻求的平衡点,急性肺水肿的治疗原则,病因及对症治疗：调低补液速度
5、，强心、利尿 提高吸氧浓度，如机械通气患儿合理适用PEEP 降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性 保持病人镇静,病史,患者方初琴，女，46岁，因“车祸伤致全身多处疼痛3小时”于2014-09-21收住入院。既往体健。,入科病情,入院查体：意识清楚，脉搏111次/分，呼吸23次/分，血压86/46mmHg，体温36.5，急性面容，全身多处可见软组织挫伤，心肺听诊无殊，腹肌紧张，全腹压痛阳性，无反跳痛，全腹部未及包块。,术前辅助检查,全腹部CT：1.脾破裂伴腹腔积液积血，胃体大弯侧、左侧肾上腺挫伤可能，胰尾部形态略饱满，请结合临床，建议增强检查；2.骨盆多发骨折伴周围软组织挫
6、伤，尾1椎体骨折，T12-L4左侧横突及L2-3棘突骨折，左侧第9、10肋骨骨折； 胸部+肋骨+胸椎三维重建CT：1.双侧锁骨外端及右侧肩胛骨喙突骨折，左侧第9、10肋骨骨折，左侧第11肋骨、第8肋骨折可能，两下肺少许肺挫伤，建议复查；2.右肺中叶少许纤维灶，左肺下叶背段局限性肺气肿；3.二尖瓣瓣膜斑点状钙化； 急诊电解质+急诊生化:谷丙转氨酶 112 U/L，肌酸激酶 311 U/L，CK同工酶 67 U/L，乳酸脱氢酶 1278 U/L，葡萄糖 6.67 mmol/L，钾(血清) 3.40 mmol/L，钠(血清) 133.0 mmol/L。急诊快速CRP+血常规:白细胞21.7109/L
7、，血红蛋白 90 g/L。急诊凝血功能大致正常。,术后辅助检查,胃液隐血试验：+。 2014-09-21 急诊快速CRP+血常规：4.48(mg/L)，白细胞：16.5(109/L)，中性粒百分数：88.3(%)，血红蛋白：99(g/L)，血小板：73(109/L)。 2014-09-21 急诊凝血功能/DD/AT PT：15.5(秒)，APTT：51.0(秒)，D-二聚体：10.51(mg/L)，抗凝血酶：32.5(%)。急诊TnI/CK/CKMB/MYO： 肌酸激酶：764(U/L)，CK同工酶：42(U/L)，肌红蛋白：948.8(ng/ml)。,输助检查,肝功能：AlT 115u/l,
8、AST 187u/l,PAB74g/L，ALB13.5g/L,转科诊断,术后诊断： 1、外伤性脾破裂，失血性休克 2、骨盆多发骨折，尾1椎体骨折，T12-L4左侧横突及L2-3棘突骨折， 3、左侧第9、10肋骨骨折，双侧锁骨外端及右侧肩胛骨喙突骨折， 4、肺挫伤，左肺下叶背段局限性肺气肿 5、低蛋白血症 7、上消化道出血,体温单,出入量情况,床边胸片9.21,9.24床边胸片,9.25床边胸片,床边胸片,肺部CT（9.27）,白细胞水平,中性粒细胞,白蛋白水平,D-2聚体,降钙素原,降钙素原：4.52ng/ml,1.01ng/ml,0.43ng/ml,0.06ng/ml,痰培养：MRSA.,诊
9、治过程,处理：特治星针4.5 ivgtt q8h抗感染，输血浆及白蛋白，护肝，制酸护胃，激素抗炎，利尿， 维持内环境稳定，保护重要脏器功能。,转归,患者病情变化后，经积极处理，病情明显好转，呼吸平稳，氧饱和度明显好转，血压心率平稳，转骨科行手术治疗。,病历总结,诊治过程中经验总结： 1、在严重创伤，大量失血，失血性休克伴有严重低蛋白血症的患者，早期休克纠正，循环改善后，应早限制液体输入，尤其晶体液的输入。 2、治疗后期液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关。为避免发生肺水肿，可输白蛋白提高血浆胶体渗透压，同时加强利尿。 3、在维持有效循环与避免肺水肿之间寻求的平衡点,经验总结,1、快速有效的诊断性治疗！ 2、化繁为简的临床治疗！ 3、动态监测确定倾向性诊断！ 4、合理补液与利尿，寻找液体复苏平衡点，寻求最佳的容量管理！ 5、个体化规范治疗！ 6、与时俱进的循征治疗！,Thank You !,丽水市中心医院,
