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1、透析卫生连锁,卫生连锁概念及其重要性 卫生连锁的临床意义 总结,2,卫生连锁概念,3,自来水,前水处理,反渗机,反渗水输水管系统,连接透析机水管,透析机,浓缩液,下水道,透析器/膜材,认知与认识,标准与检测,设计与施工,消毒与维护,预防性消毒与维护,水把这些关键部分串连起来 - 预处理、反渗机、水管、血透机、浓缩液、透析液、体外血液循环,4,血液透析机 (人工肾机),反渗机,血透机连接口,反渗水分配系统水管路,透析机反渗水管,自来水,下水道,水处理系统,水泵,与干粉混合配制桶装浓缩液 或用管路直供浓缩液,透析器复用(冲洗),配制消毒剂,透析器,A / B 浓缩液,卫生连锁的重要性,5,每周治疗
2、次数: 3 治疗时间: 4hrs 透析液的流速: 0.5L/min,健康的人 - 15 l/week,病人和水的接触 Patient water exposure,6,7,自来水中的污染物 Contaminants in tap water,8,水中污染物引起的典型并发症 Complications from water contaminants,水处理系统 Water Treatment System,9,卫生连锁概念,10,自来水,前水处理,反渗机,反渗水输水管系统,连接透析机水管,透析机,浓缩液,下水道,透析器/膜材,认知与认识,标准与检测,设计与施工,消毒与维护,预防性消毒与维护,水处
3、理系统,11,化学性污染物的分段清除,12,生物性污染物的分段清除,反渗系统 - 反渗透工作原理,工作原理 = 反渗透原理 即静水压力 “压倒” 渗透压力，迫使水通过半透膜，从高浓度区反向流到低浓度区，而去除水中的无机物、有机物、细菌、致热源及其它颗粒等杂质，得到近乎纯水的透析用水。,13,高压 18 Bar,反渗膜,纯水(反渗水),浓水(废水),可溶解盐排斥率 95%,细菌和内毒素排斥率 99%,微量 - 無微生物,大量的微生物,反渗系统 - 反渗膜后的保养考虑,14,- 反渗膜必需经常消毒 - 现代的反渗膜是聚胺材质, 只能使用化学剂消毒, - 一般不耐受热水消毒 (i.e. 有耐热水消毒
4、的反渗膜),反渗水输水管系统 RO Water Distribution System,15,卫生连锁概念,16,自来水,前水处理,反渗机,反渗水输水管系统,连接透析机水管,透析机,浓缩液,下水道,透析器/膜材,认知与认识,标准与检测,设计与施工,消毒与维护,预防性消毒与维护,水处理系统的组成部份,17,反渗系统,病房,反渗水输水水管系统,反渗水储水箱,加压泵,分配系统 - 反渗水分配水管系统,18,间接供水系统,直接供水系统,分配系统 - 反渗水分配水管系统,19,反渗水水管的一般设计要求: 除了以上提到的水流速外，单流向、无死腔、无多分支水管等 - 减少生物膜生长 (AAMI 2001,
5、2006) 经常保持水的流动 - 减少生物膜生长 (AAMI 2001, 2006),Caulobacter,Stalk,Plate with slime,Polysaccharide slime threads,Slime capsula,Ancalomicrobium,Prosthecae,20,细菌粘着表面的手段,1. 水在自由流动状态下并不会出现大量微生物增生 2. 假如在水中找到大量微生物，一般都表示在系统中某处有微生物增生 3. 而微生物增生一般发生在管道的内壁 4. 当人们不注意经常消毒的重要，细菌便可以随意在管道内壁-累积和增生，如果增生极为大量 = 生物薄膜 (2-3年后),
6、生物薄膜 BIOFILM,21,生物膜,细菌的城市 - 生物膜(Biofilm),22,生物膜是附在一个平面上的微生物群落 生物膜可以在任何物质的表面上形成 一旦微生物粘附在平面上，它们会分泌细胞外聚合物或多糖-蛋白质复合物 (glycocalyx)来保护自己，这个保护层可以抵抗化学剂和提供营养 (Meltzer 1997) 快的水流速可以使微生物粘附比较困难，减慢生物膜生成 就算有定期的消毒，随着时间，最终生物膜还是可以形成的 释放内毒素与细菌的代谢产物,Gambro,生物膜,生物薄膜的形成过程,23,如何形成,1. 一个细菌,2. 粘表面上,3. 大量繁殖,4. 发展出保护粘液层,5. 散
7、布传播,消毒剂无法殺死生物膜中的细菌 释放内毒素,生物膜,足球比赛 : 球场中可以見到的有 22 球员, 但有 2 200 000 观众在电视前看球赛 ,微生物在水处理系统中的实际状况 MECHANISMS IN A WATER SYSTEM,24,反渗膜前,反渗膜后,反渗水管,反渗水分配水管系统监护 + 保养,25,祸从口出 病从囗入,生物性污染物的分段清除,26,原水-自来水,砂滤器,软水器,炭滤器,反渗机,输水管 - 病房管路,透析机+浓缩液,细菌量 log CFU/ml,1-10亿/ml,1-10/ml,100/ml,反渗膜,10-200/ml,自來水,软化水,反渗水,反渗水+浓缩液
8、= 透析液,精密过滤器,精密过滤器,加压泵,盐水桶 再生裝置,血透机 Hemodialysis Machine,27,卫生连锁概念,28,自来水,前水处理,反渗机,反渗水输水管系统,连接透析机水管,透析机,浓缩液,下水道,透析器/膜材,认知与认识,标准与检测,设计与施工,消毒与维护,预防性消毒与维护,百特金宝AK-S系列 - 提供高品质的透析液,单流向设计 没有死腔 无再循环 可完全排空 多种不同消毒方式选择 可配合水处理实施中央 同步热消毒,29,百特金宝AK-S系列 - 提供高品质的透析液,平衡腔 不能完全排空，容易长生物薄膜 管路设计复杂，难于消毒 或消毒不完全 非连续流动，容易长生物薄
9、膜 金宝独有的超滤单元 UF-Cell 可完全排空，防止生物薄膜生成 管路简单，容易消毒 及达到完全有效消毒 连续流动，不容易长生物薄膜,30,血液透析机 内部水管也可以长生物薄膜,生物薄膜,31,血透机 其它考虑 消毒时间和频率,消毒时间都是得到厂家认证，非必要时最好不要更改，对消毒的有效性和能力有影响。 有些厂牌机器可以不管有效或无效，容许工程师更改消毒时间，那是不合适的。 跟据美国的AAMI和欧洲CE/TUV的标准，每次治疗后都应该做一次消毒，不单是对下一个病人交叉感染方面安全保障的问题，还有消毒总量 / 消毒频率问题的考虑。 消毒频率高 = 消毒+清洁能力越强 = 更有效的防止生物薄膜
10、生成。,32,血透机进水管 - 无人管 Inlet tubing of HD Machine No Man Line,33,卫生连锁概念,34,自来水,前水处理,反渗机,反渗水输水管系统,连接透析机水管,透析机,浓缩液,下水道,透析器/膜材,认知与认识,标准与检测,设计与施工,消毒与维护,预防性消毒与维护,= 无人管!,水处理系统部份 反渗水分配水管系统,透析机连接管消毒 - “无人管” 都被忽略了!,原因: 反渗机与反渗水管消毒不包括 “无人管”! 血透机消毒不包括 “无人管” !,35,浓缩液 Concentrates,36,卫生连锁概念,37,自来水,前水处理,反渗机,反渗水输水管系统,
11、连接透析机水管,透析机,浓缩液,下水道,透析器/膜材,认知与认识,标准与检测,设计与施工,消毒与维护,预防性消毒与维护,血液透析机 浓缩液的污染问题,细菌在不同养料中的生长 Bacterial growth in different media,38,A/B浓缩液的盐含量和pH值,盐含量3.5mol/L 醋酸盐透析液 抑制细菌生长 PH3.5 盐含量3.5mol/L 醋酸A浓缩液 抑制细菌生长 PH3.5 碳酸氢盐 透析液 某些细菌能耐受，主要 盐含量=1.2mol/L 是革兰氏阴性杆菌，这 碳酸氢盐 些细菌生长的最佳温度 B浓缩液 是室温或低于室温，故 PH= 8 一般的储存条件能促进 细菌
12、繁殖,39,血液透析机 浓缩液的污染问题,Ref: Nystrand, Nurbo, JASN 1996,血透机内碳酸氢盐浓缩液的素质 Quality of bicarbonate concentrate at dialysis machine,40,李保春，中国血液净化2005年1月第四卷第一期,案例: 上海市透析中心透析用水和透析液 细菌与内毒素污染情况调查 2004,41,B液中的细菌量,透析液 内毒素,透析液中的细菌量,? 检查培养没有细菌，内毒素从哪里来 ?,血液透析机 细菌过滤器的使用,U8000S 超濾器超纯透析液配套,需要定期更换，使成本增加,42,血液透析机 细菌过滤器的使用
13、是有效的,细菌过滤器的阻隔细菌能力 Ultrafilter retention - microorganisms,超滤器：Gambro U8000S,受污染後的液體,濾過液,總細菌量 CFU/毫升,濾過容量，公升,不能檢出,綠膿假單胞杆菌,西帕科假單胞杆菌,金黃色葡萄球菌,白色念珠菌,43,透析器/膜材 Dialyzer/Membrane,44,卫生连锁概念,45,自来水,前水处理,反渗机,反渗水输水管系统,连接透析机水管,透析机,浓缩液,下水道,透析器/膜材,认知与认识,标准与检测,设计与施工,消毒与维护,预防性消毒与维护,细菌可以通过透析膜吗? Can bacteria pass thro
14、ugh dialysis membrane?,46,两个膜式过滤装置 反渗膜与透析膜,47,分子量级别孔径的半透膜, 孔径: 反渗膜 100000道尔顿 / 透析膜 10000-35000道尔顿,透析膜,0.1-1 nm孔道,红细胞 直径 7000nm (7 m),65 道尔顿 尿素 113 道尔顿 肌肝 1180 道尔顿 维生素 B12 14000 道尔顿 beta2微球蛋白 65000 道尔顿 白蛋白,0.33 m 330 nm,透析用半透膜孔道直径只有 1纳米，故能有效阻隔几十个纳米的免疫球蛋白、白蛋白、病毒、及几百上千个纳米的细菌(大肠杆菌长度1300纳米)及更大的微生物。,白蛋白 3
15、5nm,B2微球蛋白,Vit.B12,大肠杆菌长度 1300纳米,0.5 m 500 nm,不可以NO!,分子(內毒素)-分子量级大小 vs 病毒细菌纳米级大小,细菌与微生物可以通过透析膜吗?,铜绿假单胞杆菌,48,透析液中的“细菌产物” Bacterial products in dialysis fluid,49,內毒素碎片可通过低通量透析膜,50,天然纤维膜 vs 合成膜,合成膜特性 - 低 + 高透水性 可滤出小中大分子 (5000, 30000 - 40000道尔敦) 利用合成膜上的非親水聚合物，可以吸附阻隔内毒素 血液兼容性高 有些合成膜还可以吸附阻隔细胞毒素或炎症介质,天然纤维膜特性 - 低透水性 膜孔径小，可滤出小中分子 (5000道尔敦或以下) 血液兼容性差 缺乏非親水聚合物，不可以吸附阻隔内毒素和细胞毒素,改良纤维膜 - 低透水性 膜孔径小，可滤出小中分子 (5000
