老年透析

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1、老年血液透析患者特点 及安全性评估,山东省千佛山医院 山东大学附属千佛山医院,王尊松,背景血液透析患者老龄化,美国、日本和欧洲资料表明,1989年MHD患者中老年人占30%,目前老年人已占总数的50% 以上。,中国血液透析患者年龄及性别与国外比较,患者平均年龄53.0915.38岁，男女比为1.44:1,年龄（岁）,2011年CNS,背景,我科情况,背景,年龄大,疾病多,管理难,纲 要,老年人定义及特点 老年人肾脏特点 老年患者血液透析特点 老年患者血液透析安全性评估,纲 要,老年人定义及特点 老年人肾脏特点 老年患者血液透析特点 老年患者血液透析安全性评估,老年的定义,60岁老年期的开始年龄

2、 1982年联合国老龄问题世界大会 欧美国家 65岁及以上 亚太地区 60岁及以上 WHO,世界卫生组织新标准： 青年人 44岁以下 中年人 4559岁 年轻的老年人 6074岁 老年人 75以上 长寿老人 90岁以上,我国： 初老期 4559岁 老年期 6079岁 长寿期 80岁以上,老年人特点,老年人生理上表现出以 下特征： 新陈代谢放缓 抵抗力下降 生理机能下降 头发、眉毛、胡须 变得花白也是老年 最明显的特征之一。,纲 要,老年人定义及特点 老年人肾脏特点 老年患者血液透析特点 老年患者血液透析安全性评估,老年人肾脏特点, 肾组织的结构改变 解剖学形态变化 组织学形态的变化 肾功能的变

3、化 肾血流量 肾小球滤过功能 肾小管功能 内分泌功能,老年人肾脏特点,肾组织的结构改变 解剖学形态变化 人的肾脏重量男性约150g，女性约135g，40岁以后大约每10年自然缩小并减重10%。 表现为肾皮质变薄、功能性肾单位减少。 男性较女性明显！,组织学形态的变化 1、肾小球： 分叶逐渐消失，局灶节段性硬化，健存肾小 球数量减少2030%，甚至50%。 2、肾小管： 近端小管细胞减少，萎缩、脂肪变性、 TBM增厚 远端管腔扩张，憩室或囊肿形成,3、肾间质：纤维化，ECM增多 4、肾血管： 肾动脉硬化、血管内膜增厚、轻度玻璃样变，肾小 动脉及弓状动脉呈螺旋状缩短，血管弹性下降。 肾脏的增龄改变

4、主要与肾血管的变化直接相关，另外，与长期高蛋白饮食、肾毒性物质、体液免疫机制改变、系膜组织过度产生或分解减少、基底膜的生化成分改变、全身的血流动力学改变等均有关系。,肾功能的变化 肾血流量： 40岁以后，肾血流量进行性下降，每10年下降 10%，90岁时相当于年轻人50%。肾皮质外层减少 明显。 肾小球滤过功能： 40岁以后，每10年Ccr下降8ml/min1.73m2， 约1/3无变化。 Scr不能真实反应GFR水平：肌肉萎缩，内源肌酐生 成减少，尿肌酐排出量下降。,肾小管功能：较小球功能变化更早、更明显 钠转运功能： 排钠能力下降对ANP反应下降 钠摄入不足时，保钠功能下降 其他物质： 对

5、肠道钙、磷的吸收减少 对各种物质转运功能减退 浓缩稀释功能： 50岁以后浓缩功能每10年下降5%。 酸化功能： 老年人血pH值略升高、HCO3-下降，65岁老年人排 酸能力较青年人低约40%。,内分泌功能下降 肾素、血管紧张素、EPO、活性vitD、前列腺素、 缓激肽释放酶等,纲 要,老年人定义及特点 老年人肾脏特点 老年患者血液透析特点 老年患者血液透析安全性评估,老年患者血液透析特点,个体差异大 开始肾替代治疗晚 合并症和并发症多 生存率低,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 透析方式 抗凝方法选择 猝死 合并症 生存率,多数老年CRF患者病情进展缓慢,出现严重代谢性酸中毒、电解质紊

6、乱的情况相对较少, 进入HD后,反而容易出现低血压、失衡综合征、血管内瘘闭塞以及出血等并发症。因此, 过早开始HD对老年人生活质量的改善有限。 但HD时间过晚,则可能引起多器官功能失调, 导致病死率增加。,血液透析时机,由于CRF患者并非始终在专科诊治, 肾脏专科治疗介入过晚常常是老年HD患者预后不良的重要因素, 一个重要的原因是老年人血肌酐水平常低于应有水平, 许多医师并不清楚老年患者的肾功能需要采用相关公式估算GFR等多种手段来综合评估。,血液透析时机,根据血肌酐水平选择血液透析时机对老年ESRD患者并不合适 依据C-G公式，MDRD或MDRD简化公式计算Ccr或GFR，核素测定GFR选择

7、开始血液透析时机,血液透析时机,严重或极度营养不良，反复发生高钾血症、代谢性酸中毒，严重肾性贫血，高度浮肿等临床情况，宜尽早血液透析治疗,高龄老人开始HD时机的选择需要根据对患者预后的判定、社会和家庭的支持情况、治疗负担、生活质量以及患者本人的意愿等多方面进行综合考虑。,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 透析方式 抗凝方法选择 猝死 合并症 生存率,血管通路,普通人群： 使用寿命、血流量、并发症 内瘘 优于 长期置管 优于 临时置管,血管通路的选择,老年HD患者血管通路的选择主要考虑通路使用时间、并发症发生率和死亡率, 从建立到开始使用的时间、患者的意愿和医生的倾向性。,郑露,等.老年

8、自体动静脉内瘘在血液透析中的应用. 中国血液净化,2004,3(12): 649-651.,血管通路选择,自体动静脉内瘘仍为首选 建立自体动静脉内瘘血管通路相对困难 年龄大 合并症多 外周血管病变 临时置管：感染、栓塞、留置时间 颈内静脉、锁骨下静脉长期留置导管，人造血管植入,内 瘘,老年人血管病变多 最常见的是冠状动脉粥样硬化和外周动脉病( PAD ), 发生率较高, 尤其在伴有糖尿病、高血压、冠心病、高血脂的患者更容易出现, 导致动脉壁增厚、管腔狭窄、血管弹性差、脆性增加。 存在血管病变的老年患者, 自体动静脉内瘘往往难以建立, 建立内瘘后失败率高, 并有可能增加远端肢体缺血的危险。,容易

9、出现心力衰竭 对于老年HD患者, 常有糖尿病、淀粉样变或高血压心脏病等多种原因引起严重心律失常或心力衰竭。自体动静脉内瘘或移植血管内瘘的分流可导致心脏的额外负荷, 加重病情。 对此类患者, 不主张选择动静脉内瘘、尤其上臂内瘘。,血管栓塞发生率高 老年患者由于有动脉粥样硬化使血流减慢、血液粘稠度高、感染、脱水、ESRD导致的其他血管损害等; 促红细胞生成素改善贫血后血液粘稠度也会增加, 均可致血管栓塞。,低血压常见 老年患者心血管并发症多, 自主神经病变明显, HD 时透析器和透析管路的体外血液循环以及透析超滤, 使低血压发生的概率多于年轻患者。 临床上这些患者前臂内瘘经常闭塞, 如果患者血压通

10、常在90/60 mmHg以下,内瘘失败率很高。,对血管通路自我维护能力差 老年透析患者由于各种原因对血管通路的问题不能及时发现和处理。 存活期短 老年患者预期寿命短, 特别是80岁以上的患者。在一些病例, 自体动静脉内瘘成熟的时间可能超过患者的存活期, 使得制作内瘘失去意义。,桡动脉-头静脉内瘘的成功率可能低于肱动脉-头静脉内瘘 移植血管内瘘 移植血管内瘘对于部分年龄相对较轻的老年肥胖患者可以采用, 感染机会少于长期导管。,中心静脉导管,虽然自体动静脉内瘘是HD最理想的血管通路, 但在老年HD患者并不总是可能的。国外有研究显示, 75岁以上的患者, 在透析开始时有将近85%应用中心静脉导管;

11、65岁以上的透析患者即使开始透析已3个月, 仍有2/3在应用中心静脉导管。,永久性带涤纶套的双腔导管 长期留置导管一般长3640cm, 质地柔软, 动静脉端开口均在顶端, 且两个开口相距2cm以上, 另外动脉端还有两个侧孔开口。 充足的血流量 减少血液再循环 防止细菌感染 防止导管移位 避免穿刺疼痛,长期中心静脉导管有许多并发症, 包括血栓形成、导管脱出和(或)断裂、出口感染及菌血症等。 高龄老年人时常有意识错失, 不自主拔除导管, 甚至剪断导管, 因此需要加强护理。 国内许多老年人的卫生护理差, 容易引起导管感染需要特别关注。 在防止导管内血栓形成方面, 高浓度枸橼酸盐封管可能好于肝素封管液

12、。,留置长期带涤纶套双腔导管最常见的并发症是血流不畅, 其原因常见是导管内血栓形成、导管贴壁或纤维蛋白鞘形成。 肝素封管是防止血栓形成的重要因素, 应注意的是封管前动静脉导管内应分别注入适量生理盐水, 以保证管腔内无血后再用浓肝盐水封管, 同时在推注肝素盐水时应迅速夹闭导管, 这对保留导管尖端肝素盐水存留十分重要。,国外资料表明导管退出使用的最主要原因是导管相关感染。 教育患者及家属注意对导管的保护和护理, 提高医务人员护理质量, 做到早期发现, 治疗上强调全身和局部同时使用抗生素2 周。对于局部渗血或血肿形成者, 建议术后当天不行透析。,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 透析方式 抗

13、凝方法选择 猝死 合并症 生存率,透析方式,兼顾适应症和禁忌症，根据患者的治疗条件并尊重个人意愿制定个体化治疗方案。 年龄超过75岁的患者一般选择以住院为基础的血液透析治疗，可以和其他肾友交流，建立友情，有助于克服因疾病导致的孤独。,不同透析模式对老年血液透析低血压的影响 低温可调钠和低温加盐酸米多君模式能显 著减少老年患者透析低血压的发生, 尤其是低温加盐酸米多君模式效果更好。,低温透析液对血压的影响是通过提高血浆儿茶酚胺水平, 使血管收缩和末梢血管阻力增加。低温透析在35以上一般能耐受, 但过低可引起患者发抖而不能耐受。 高钠浓度透析液, 可以补偿由于尿素氮、肌酐等小分子物质丢失造成的血浆

14、晶体渗透压下降, 保持血浆渗透压的稳定, 改善毛细血管再充盈, 起到稳定血压的作用。但高钠血症可引起口渴和透析间期体重增长过多, 因此透析结束前必须降低透析液的钠浓度。,HD + HP 治疗可改善老年维持性HD 患者的睡眠质量及生活质量。 失眠可增加老年维持性HD 治疗患者的心血管事件发生率。 因此，改善该类患者的睡眠，有助于提高其生活质量，降低心血管事件发生率。,老年血液透析,血液透析时机 血管通路选择 透析方式 抗凝方法选择 猝死 合并症 生存率,抗凝方法选择,与其他人群无区别 建议选用低分子肝素 合并心脑血管疾病 存在高脂血症 潜在的消化道出血 骨质疏松,老年血液透析,血液透析时机 血管

15、通路选择 透析方式 抗凝方法选择 猝死 合并症 生存率,猝 死!,Dialysis patients are at high risk for all cause death Dialysis patients have a 10 to 20 times greater incidence of cardiac-related death compared to the general population 65% of cardiac deaths are due to cardiac arrest,cause unknown,and arrhythmia,猝 死!,Ischemic hea

16、rt disease Abnormalities in myocardial ultra-structure & function Hypertension Left ventricular hypertrophy Cardiomegaly Electrolyte shifts in HD patients(potassium fluxes) ,Cardiac Death Rates(per 1000 pt-yr) for Period Prevalent HD Patients by Age Groups,Sudden Cardiac Death Distribution by Age Group,0.08%,6.80%,33.50%,28.50%,31.10%,Sudden card