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1、,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,喉返神经损伤的原因及教训,华北理工大学附属医院普通外科,陈建立,Serving up the secret,喉返神经损伤是严重影响患者生活的并发症,甲状腺手术后喉返神经损伤的发生率 0.8%-7.8%,双侧损伤可出现呼吸困难，甚至窒息 死亡,单侧损伤表现为声音嘶哑、发音疲劳,喉返神经损伤的发病率统计,缝线结扎伤,发生率 20% 40% 60% 80% 100%,25%,43%( 28/65）,75%,48%（31/65),瘢痕粘连伤,9%（6/65),切断伤,近环甲关节处,甲状腺中下部,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,喉返神经(RLN)损伤病例分析,喉
2、返神经损伤病例分析,病例1：处理甲状腺下极时, 不解剖分离 喉返神经 甲状腺腺叶切除患者，大块钳夹、结扎下极血管主干。术中发 现喉返神经横断, 即刻行神经断端吻合, 术后 2个月恢复正常。,教训：结扎甲状腺下动脉时, 应紧贴甲状腺被膜, 分支结扎出入下极的血管, 或明确无 喉返神经与下极血管伴行时再结扎。,喉返神经损伤病例分析,病例2：不了解 RLN的分支情况, 误伤主支。,教训：40%的 RLN入喉前会分成 2支或多支, 但部分气管 、食管的喉外分支较早且与主支相隔较远。如发现 RLN较细时, 要考虑存在其他分支的可能,解剖出的 RLN最好显露至入喉部,解剖出甲状腺下极部分 RLN喉外分支,
3、 误认为找到了 RLN主支, 即开始大块钳夹结扎, 后发现另一主支被横断, 遂行神经断端吻合, 术后 3d, 病人出现声嘶症状, 近 3个月才完全恢复正常。,喉返神经损伤病例分析,病例3：电热灼伤、瘢痕形成压迫 RLN,教训：喉返神经走行全程径路附近禁用电刀、超声刀。,在 RLN附近用电凝止血, 导致长约 0.8cm的 RLN和周围组织瘢痕 样改变, 术后 2d内出现声嘶, 经再次手术松解粘连, 术后近 3个月恢 复正常。,喉返神经损伤病例分析,病例4： 出血时钳夹或缝扎 RLN,教训：在 RLN入喉处附近, 常有密集的网状血管, 损伤后易出现出血。出血量较大时, 宜先压迫出血部位, 吸尽周围
4、积血,压迫 30s后轻轻松开, 边用吸引器吸引边寻找出血部位, 钳夹后用细丝线结扎。 切忌盲目钳夹和电凝止血。,临床医师在RLN入喉处钳夹止血，缝扎神经, 手术松解缝线后声 带恢复正常 。,喉返神经损伤病例分析,病例5：缝扎或包膜牵拉 RLN致其损伤,教训：甲状腺大部切除需缝扎腺体时, 需充分游离外侧被膜, 不要缝扎过深, 防止RLN被牵扯损伤,临床医师行甲状腺大部切除术时, 未解剖神经, 缝扎过深或缝线 牵拉 RLN, 导致声嘶。,喉返神经损伤病例分析,病例6：神经位置变异,教训：对巨大甲状腺肿物及甲状腺癌患者，要全程暴露神经,2例甲状腺癌及 1例结节性甲状腺肿再次手术病人, 甲状腺背侧结节
5、和气管食管沟内淋巴结明显肿大, 使 RLN位置外移、变浅,离开了气管食管沟, 其中 1例位于肿大淋巴结的浅面, 术中切除部分 RLN, 导致永久性 RLN损伤。,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,如何避免喉返神经损伤,过去,甲状腺后被膜内切除,一般不推荐显露喉返神经,保护喉返神经的最好方法就是远离,现在,精细化被膜解剖法,显露喉返神经法,逐渐实践“主动保护”的理念，即建立在精细解剖和显露基础上的神经保护,甲状腺外科行腺叶切除以上的手术时，必须正确理解Berry韧带、Zukerkandl结节（或突起）与喉返神经的关系。 熟悉这三者的关系，沿甲状腺被膜小心剥离，显露、确认喉返祌经，则不会发生喉返
6、神经损伤,要点,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,熟悉喉返神经的解剖走形,左右侧 喉返神经走形的差异,左,左,右,垂直上行,斜行上行,气管与神经交角约30,锁骨下动脉,主动脉弓,喉返神经,右侧,左侧,喉返神经与甲状腺下动脉的关系,喉返神经与甲状腺下动脉的位置,后方,前方,分枝间,61%,12%,27%,77%,2%,21%,喉不返神经,喉不返神经,通常情况,右喉返神经,右锁骨下动脉,气管,甲状软骨,环状软骨,右锁骨下动脉,头臂干,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,熟悉甲状腺外科的解剖标志,Berry韧带,1888年，Berry报道有坚韧的韧带将甲状腺叶的后内方同定于环状软骨与气管背面,近年
7、来，该韧带与喉返神经的关系 被人误解,多数文献出现错误的原因估计是将Berry韧带周围粘连紧密的纤维组织 误认为韧带。,Zukerkandl结节（或突起）,1902年，Zukerkandl在甲状旁腺研究论文中报道了甲状腺背面的解剖，认为甲状腺后侧存在着结节或突起,Zukerkandl结节与喉返神经的关系,Zukerkandl结节外后侧剥离，将 结节向前方翻转，即可发现喉返神经。 偶尔可见喉返神经于Zukerkandl结节外侧通过。,甲状软骨下角和环状软骨-气管-食管的交界,喉返神经于环状软骨-气管-食管的交界处人喉。 该交界点是重要的解剖标志但难以触及 与该交界点相接的甲状软骨下角容易触知，因
8、此甲状软骨下角可作为识别喉返神经人喉处的简便标志。,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,喉返神经的辨认途径,甲状腺下动脉下方,喉返神经入喉处,甲状腺侧后方,右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找,以肿大淋巴结为寻找标志,如何寻找喉返神经,在甲状腺下动脉下方寻找,由于精细被膜技术的开展，目前此技术不常用,在喉返神经入喉处寻找,在甲状腺侧后方寻找,右侧可在颈动脉鞘内侧缘寻找,以肿大淋巴结为寻找喉返神经的标志,气管食管沟内无法找到喉返神经时,喉不返神经于甲状软骨下缘高度自迷走神经发出，直接人喉。 如气管食管沟内未找喉返神经时，要想到喉不返神经的可能。 。,喉返神经走形异常-喉不返神经,甲状腺手术时喉返神经损伤
9、及其防治,重温甲状腺腺叶切除过程,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,1 . 手术开始前,手术前标记,体位,术前标记与体位,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,2. 颈前肌群的处理,颈前肌群的处理方法,1、正中法 2、横切法 3、侧方法,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,3. 甲状腺腺叶侧方的处理,打开甲状腺外科被膜,切断甲状腺中静脉,甲状腺腺叶侧方的处理,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,4. 甲状腺上极的处理,甲状腺上极的处理,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,5. 喉返神经的辨认与保护,喉返神经的辨认与保护,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,6. 甲状腺下极的处理,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,7. Berry韧带的处理,Zuckerkandl结节,甲状腺手术时喉返神经损伤 及其防治,8. 关闭切口,谢谢大家,
