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1、输液外渗的预防与治疗,中南大学湘雅医院 2014-5-5 曹晓霞,主要内容,前 言,新密市第一人民医院郝军美，46岁，化疗第6个疗程右足部药物外渗导致右足坏死。随后医院把主要精力放在治疗郝军美的右足背部坏死，最后乳腺癌恶化，患者12月1日死亡，院方赔偿11万元。 2010.12.10【郑州晚报】,法律、法规！,我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。,。,各地探讨安全静脉输液管理办法,猜一下这是什么原因引起的,什么是伤口？,当身体的各部分或气管受到各种不同伤害性的打击时所导致的各种不同程度的损害，即为伤口,静脉炎,由
2、于长期输注浓度较高，刺激性强的药物，或在输液过程中因无菌操作不严，导致产生的局部静脉壁化学炎性反应或局部静脉感染，沿静脉走向的条索状红线,药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。 据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%6%。 静脉输液外渗是临床工作中经常遇到的护理问题，一旦发生，如果不采取积极正确的措施，将会发生严重的后果;所以认真分析发生静脉输液外渗的原因，采取积极的预防措施及相应的护理对策具有重要的意义,输液外渗,输液外渗所致的伤口,在静脉输液过程中或完成治疗后，由于各种原因的液体外渗，导致局部组织变性坏死所致的软组织
3、缺损，形成输液外渗伤口。,渗出/外渗诊断标准（INS）,1级：皮肤发白、发凉，伴有或不伴有疼痛，水肿范围的最大处直径小于2.5cm 2级：皮肤发白、发凉，伴有或不伴有疼痛，水肿范围的最大处直径在1-6英寸（15cm）之间 3级：皮肤发白、发凉，半透明状，轻到中等疼痛，可有麻木感，水肿范围的最小处直径大于6英寸（15cm） 4级：皮肤发白、变色，有瘀伤、肿胀，半透明状，有渗出，循环障碍，中重度疼痛，水肿范围的最小处直径大于6英寸（15cm）,渗漏损伤的机理,1、渗透性损害：渗透压高的物质进入皮下间隙后，破坏了细胞膜内外渗透压的平衡，细胞因严重脱水而死亡，阳离子溶液可改变细胞膜内外的离子平衡，损害
4、细胞的电生理及有关传递机制，亦导致细胞死亡 2、局部酸碱平衡失调：输入碱性大的溶液使血管内CO2蓄积，血管内压升高，血管壁通透性增加，容易渗透，造成组织损伤，药物渗透皮下后，使局部PH改变，引起静脉或毛细血管床痉挛，局部血供减少，导致组织缺血缺氧，造成坏死。,渗漏损伤的机理,3、缺血性坏死：如缩血管药物引起的广泛血管收缩 4、机械性压迫：大量液体外渗至皮下间隙或骨筋膜室内，致使组织压升高，产生机械性压迫，如骨筋膜室综合症 5、感染因素及全身因素：药物渗漏后易导致损伤或损伤迁延不愈。,化疗药物损伤的机理,1、直接毒性作用：化疗药物属于细胞毒类药物，在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常的细胞、组织具有一定
5、的损伤。如博来霉素易损伤血管内皮细胞，阿霉素外渗后引起局部严重的细胞炎症。 2、药物的酸碱度：常用化疗药物中环磷酰胺、阿霉素、顺铂、氮芥的PH值偏低，PH偏低的药物刺激血管内膜可引起静脉炎。 3、高浓度药物对血管、组织的损伤：大剂量冲击给药时，高浓度的药物容易导致静脉炎,4、细胞毒性作用：细胞毒药物渗漏后，甲氨蝶呤可干扰叶酸代谢，阿霉素可渗入细胞核中的DNA，抑制DNA复制及转录，形成的阿霉素-DNA复合物从坏死细胞释放后被活细胞摄取，又造成活细胞死亡，常常导致慢性溃疡 5、与型变态反应有关的过敏症状：阿霉素、5-FU、环磷酰胺、丝裂霉素等都易引起过敏反应，使血管通透性增大，药物外渗,外渗损伤
6、发生的时间,药物外渗的组织损伤的发生有时间差异，同种药物外渗后的局部反应的时间不一 可能与渗漏液的剂量、浓度、部位、个体差异有关。 外渗损伤性溃疡一般在310天内发生,输液外渗,预防措施,危险因素,分类,护理对策,？,+,化疗药物外渗,非化疗药物外渗,药物外渗分类,化学治疗药物外渗,无刺激性药物：门冬酰胺酶、 博来霉素、 阿糖胞苷、 甲氨喋呤 、 氟尿嘧啶 刺激性药物：环磷酰胺 、异环磷、奥沙利铂、紫杉醇 腐蚀性（发泡性）药物：更生霉素 、柔红霉素、 阿霉素、 表阿霉素、去甲氧柔红霉素、长春新碱、氮芥,非化学治疗药物外渗,钙剂：10%葡萄糖酸钙、氯化钙 高渗性药物：50%葡萄糖、浓电解质、20
7、%甘露醇、脂肪乳、TPN 缩血管药物：多巴胺、间轻胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等 抗生素：强力霉素、万古霉素、夫西地酸钠 强碱类药物：苯妥英钠、硫苯妥钠,危 险 因 素,危险因素,静脉渗漏,危 险 因 素-病 人,1,2,3,4,婴幼儿,老年人,无法沟 通的病人,重症 患者,婴幼儿,危 险 因 素-病 人,危 险 因 素-病 人,老年人,无法沟通的病人及重症患者,危 险 因 素-病 人,药物因素 药物的PH值：强酸强碱 高浓度药物：脂肪乳剂 强刺激性药物：化疗药、甘露醇 缩血管药物：多巴胺、间羟胺 这些药物一旦外渗，将会发生严重后果！,危 险 因 素-药物,外周血管疾病,反复静脉穿刺,上腔静脉
8、综合征,癌症,糖尿病,危 险 因 素疾病,外周血管疾病,反复静脉穿刺,上腔静脉综合征,癌症,反复接受化疗，静脉脆弱，难以穿刺,糖、脂肪代谢障碍，血 管硬化，外周神经感受,静脉压升高,可致血栓 性静脉炎,糖尿病,危 险 因 素疾病,动脉粥样硬化-静脉血流，静脉血管组织弹性差，动脉痉挛,静脉渗漏,危 险 因 素-操作技术,较中心静脉易发生外渗,因血管收缩，血管内压增加，易发生外渗,由于活动度大，易外渗,危 险 因 素-部位,外周静脉,静脉炎,关节部位,长 期 化 疗 患 者 血 管,静脉炎,渗漏性损伤的临床症状,1、高渗性药物多为急性损伤 2、碱性药物渗漏后可能范围不大，但易累及深部 3、迟发效应
9、：如长春碱渗漏后7天局部才出现疼痛性红肿，盖诺的迟发效应为3天后发生，再持续加重 4、合并症： 神经损伤：如高渗性药物致尺桡正中神经损伤，阿霉素对周围神经有直接损伤作用 骨筋膜室综合症： 晚期并发症：如关节挛缩、肌腱粘连，常需手术重建,患者：精神、肉体上的创伤， 延长住院时间，增加经济负担，甚至失去抢救的机会,医院：增加医护人员的压力，易发生医疗纠纷,药 物 外 渗,外渗后果,预 防 措 施,预防,合理选择穿刺静脉,患者宣教,正确安排输液顺序,合理使用药物,加强责任感与护理,提高操作技术水平,合理选择血管 选择较粗大、走向直、弹性好、易固定的血管 保护大静脉：常规采血和非化疗药物的注射选用小静
10、脉 有计划地更换注射部位，避免长时间同一部位单一的血管输注 根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管 长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划，最好通过静脉置管如PICC化疗 尽量避免从下肢静脉输注,预 防 措 施-合理选择穿刺静脉,提高专业技术 掌握正确的穿刺方法，肥胖、水肿、休克及老年患者熟练穿刺技术，力求一针见血 穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁 拔针后准确按压针眼25min（有出血倾向增加按压时间） 刺激性大的药物输注前后可应用生理盐水 注入发疱剂前，对使用血管进行正确判断,预 防 措 施-提高专业技术,了解药物的性质 药物的酸碱度 药物的渗透压 药物的
11、浓度 药物对细胞代谢功能的影响 注意：要阅读药物说明书，特别是新药说明书,预 防 措 施-合理使用药物,合理使用药物 正确掌握给药的方法、浓度和输入速度 正确的给药方法：不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，用药前后可冲管、中间给药；静推时边推药边抽回血，确保药物在血管内 浓度：不宜过高 速度：不宜过快,预 防 措 施-合理使用药物,预 防 措 施-加强责任感与护理,加强巡视 按护理级别进行观察 提高静脉外渗的意识 规章制度复习 在职教育 床旁安全交接班,Touch Look and Compare Poster,仔细判断渗漏情况（望、触、问、比较）,为什么比较这么重要？,预 防 措 施-
12、加强责任感与护理,健康教育 对患者进行针对性的宣教，讲述渗漏的表现（疼痛、肿胀、输液不畅等） 交待特殊药物渗漏的后果（皮肤坏死等）加强患者配合 化疗时如有异常感觉，及时报告护士,发生药物外渗怎么办？,护理对策,静脉外渗性损伤的处理,紧急处理,输液外渗伤口-紧急处理,紧急处理 一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射 利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3 min左右 告知医师，做好记录,输液外渗伤口-局部封闭,局部封闭 用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连
13、续3天。 特效解毒剂 拮抗剂,输液外渗伤口-局部封闭,封闭的方法,热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨，草酸铂、奥沙利铂等药物外渗后。 局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。 热敷要把握时机，对已发生严重缺血者不宜热敷。,输液外渗伤口-热敷,冷敷适用于柔红霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他赛等药物外渗 局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,以达到减轻渗漏范围的目的。 局部用冰袋冷敷(46) 4872 h, 1次/6 h,每次2030 min。 加药冷敷法 化疗药物外渗用氢化可的松 或者地塞米松冷
14、湿敷可减轻组织炎症反应。,输液外渗伤口-冷敷,50%硫酸镁湿敷：10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙、多巴胺、去甲肾上腺素、高渗液 方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每46小时更换1次,持续湿敷。 酚妥拉明:适用于血管收缩性药物 方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理盐水50ml，取4层纱布浸透药液后覆盖于患处,每次局部湿敷30min，每天早、中、晚各1次,持续湿敷。湿敷时间均为37d。 芒硝外敷：消肿止痛：感染性创伤用10-25%硫酸钠溶液外敷，可以加快淋巴生成，有消肿和止痛的作用。,输液外渗伤口-药物湿敷,血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上
15、腺素外渗酚妥拉明稀释液、山莨菪碱针剂、等湿敷。 化疗药物外渗:5%碳酸氢钠、氟美松、维生素C可起到解毒作用。 丝裂霉素： 维生素C 1ml局部静注。解毒机制：直接灭活。 长春新碱:透明质酸酶1-6ml每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。解毒机制：化学沉淀；加快外渗药物的吸收、分散。,输液外渗伤口-拮抗剂,局部保护防止磨擦及受压 期及期水疱常规消毒后贴水胶体保护 期 局部加强换药 患肢水平抬高制动,输液外渗伤口-换药,水泡的处理（小水泡） 对多发性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和热敷 保持局部清洁并抬高局部肢体 每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条
16、件者仍局部湿敷）,输液外渗伤口-换药,水泡的处理（大水泡直径1cm以上） 伤口消毒 12号针头在水泡的边缘刺破水泡 无菌纱布覆盖，吸干渗液 粘贴水凝胶片状敷料,输液外渗伤口-换药,溃疡形成的处理 生理盐水清洁伤口 根据伤口情况选择合适敷料 抬高患肢 禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压 必要时手术治疗,输液外渗伤口-换药,受损严重，创造良好的伤口条件，为外科手术做准备,输液外渗伤口-外科手术,脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性变等 处理方法： 复方七叶皂苷钠凝胶软膏+地塞米松5mg注射液调匀成糊状存于有盖小瓶内，然后用棉签将药涂于外渗处皮肤上，面积要超过外渗边缘23cm，厚12mm，再用清洁纱布包上
