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1、,第一节 外科营养-基本概念-营养物质,糖 脂类 蛋白质 维生素 无机盐 水,糖 供给能量 构成组织细胞的基本成分 在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收,外科营养-基本概念-营养物质 - 1,脂类 氧化供能(甘油三酸酯) 构成生物膜的主要成分 必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓),外科营养-基本概念-营养物质 - 2,蛋白质 蛋白质消化水解为AA吸收入体内合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动,外科营养-基本概念-营养物质 - 3,氨基酸： 1、中性AA（支链AA、含硫、芳香族）、碱性AA（精
2、、赖、组）和酸性AA（天冬、谷） 2、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉） 3、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病 4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨,外科营养-基本概念-营养物质 - 3,维生素：水溶性和脂溶性 调节代谢、促进生长发育 维持正常生理功能,外科营养-基本概念-营养物质 - 4,无机盐 常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷 微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁,外科营养-基本概念-营养物质
3、- 5,TPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (total enteral nutrition)全胃肠营养 PN ( parenteral nutrition)胃肠外营养 IVN (intravenous nutrition)静脉营养 EN (enteral nutrition)胃肠营养,外科营养-基本概念-英文缩写,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.,第二节 外科营养-肠内营养 （enteral nutrition, EN）,改善和维持肠道粘膜细
4、胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用 营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白 在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养 技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一 刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症 促进肠蠕动的恢复,外科营养- EN- 优点,外科营养- EN- 应用原则,肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。 If the gut function ,use the gut.,(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患
5、者 (2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者； (3)上消化管梗阻或手术 (4)高代谢状态； (5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期； (6)术前准备和术后营养不良； (7)短肠综合征； (8)胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。 (9)其他,外科营养- EN- 适应症,外科营养- EN- 禁忌症,(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染 (2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻 (3)短肠综合征早期 (4)高流量空肠瘘 (5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎 (6)胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况 (7)急性胰腺炎初期,外科营养- EN-
6、肠内营养的并发症,机械性并发症 感染性并发症: 细菌污染以及吸入性肺炎 胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘 代谢性并发症,EN时机的选择-术后早期EN,共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应 理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。 原则变化：“等待排气” “肠道能用就用”。,要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1）
7、氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍(爱伦多)（2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍(百普素)（3）以酪蛋白为氮源-消化功能完整 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力) 混合奶,外科营养- EN- 肠内营养配方的种类,胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure、能全力、匀浆奶等； 胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。,外科营养- EN- 肠内营养配方的选择,外科营养- EN- 肠内营养配方的选择,肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA) 肾功能衰竭配方:
8、只供给必需氨基酸如9-AA（8种必需AA和组AA），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA) 呼吸衰竭配方: 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方 增强免疫配方: 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能 糖尿病患者配方(康全达、益力佳）,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质.,第三节 外科营养-完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition, TPN）,中心静脉营养 周围静脉营养,外科营养-TPN - 分类,目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器
9、官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱 原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；非蛋白能量:氮比值不超过418J：1g（100cal：1g）,外科营养-TPN-目的和原则,适应证:任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等 相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。,外科营养-TPN 临床应用,导管相关并发症 导管性败血症、气胸、空气栓塞等 代谢性并发症 高血糖、
10、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症 肝胆系统并发症 淤胆、黄疸和转氨酶增高,外科营养-TPN - 并发症,外科营养-TPN 淤胆的原因, 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积 过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积 过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆 由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆 其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。,数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ，
11、一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1,外科营养-TPN 临床应用,“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50150ml 10%氯化钾5060ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、
12、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,外科营养-TPN 临床应用,举例 患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？ 1:能量：3060=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；热氮比150：1氮：12g蛋白质：6.2512=75g 2:25%GS:1000ml 供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g 3：进一步调整,外科营
13、养-TPN 临床应用,外科营养原则,总 原 则,对病人无害,充足的蛋白质较热量的摄入更重要,尽可能经胃肠道进食，即使很小量， 也可为胃肠道粘膜提供底物,外科营养原则 美国,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE（2030kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0),每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%),决定EN还是TPN,确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25 ( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调
14、整,Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient,外科病人的体液调节,概 述,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢的基础 创伤、感染及手术等多种外科疾病均可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱 水、电解质及酸碱平衡紊乱是伴发于原发病基础之上的,正常体液分布,一、水的分布 总量 男性 60 女性 50 细胞内液 （男性40，女性35） 水 血浆（5） 细胞外液 组织间液（15）,（占40%）,（占5%）,（占15%）,血浆50ml/kg,全血80ml/kg,intracellular fluid,intravascular f
15、luid (plasma),extravascular or interstitial fluid,正常体液分布,正常体液分布,功能性细胞外液 组织间液 消化液 无功能性细胞外液 体腔液体 脑脊液 无功能性细胞外液的丧失也是体液 失调的一个重要原因,正常成人每日生理出入水量,正常体液分布,二、电解质 Na+ Cl HCO3 蛋白质 AG=1015mmol/L,K+ Mg+ HPO4 蛋白质,Na+,Cl,HCO3,AG,水和钠的代谢紊乱,水钠代谢调节 口干 尿 渗透压 下丘脑 垂体后叶 ADH 尿 血容量 肾素 ADS 尿,水和钠的代谢紊乱,高渗性脱水（hypertonic dehydrati
16、on） 1. 口干，尿少（脱水3%） 2. 口干加重，尿更少，出现 皮肤弹性差，眼球凹陷 （脱水6%） 3. 出现神志改变 （脱水9%）,等渗 水,高渗,水和钠的代谢紊乱,低渗性脱水hypotonic dehydration 1. 口不干，尿不少 2. 口不干，尿少，出 现血压不稳定 3. 出现神志改变,低渗 水,水和钠的代谢紊乱,等渗性脱水 Isotonic dehydration 1. 口不干，尿不少 2. 口不干，尿少，出 现血压不稳定，皮 肤弹性差，眼球凹陷 3. 出现神志改变,等渗 水,水和钠的代谢紊乱,治疗：,低钾血症,病因： 1.摄入过少 2. 排除过多 临床表现： 1.神经肌肉兴奋性降低：腱
