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1、2019/11/10,1,ICU患者发生医院感染的危险性比普通病房高出510倍 耐药菌感染为主 条件致病菌为主 基础疾病多: 糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年 大多与医疗有关 治疗困难、病死率高 常见菌: 葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌 造成医院内感染的流行,危重患者感染的特征,2019/11/10,2,ICU感染发生率,Vincent等调查欧洲1417个ICU的10038例患者，有44.8%的患者发生一种或几种感染，其中一半是在ICU中获得的 我国一项研究中，纳入ICU患者637例，发生医院感染109例，发生率为17.11,Vincent JL,et al.
2、JAMA，1995，274 (8): 639-644. 金保富等. 现代预防学，2007，34(22):4379-4382.,2019/11/10,3,肺炎 47%,下呼吸道感染 18%,血流感染 12%,泌尿道感染 18%,其他 5%,Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.,ICU中常见的医院感染,2019/11/10,4,ICU常见感染发生率,在感染部位上，呼吸道感染（RTI）、泌尿道感染（UTI）在ICU中最为常见。,Verwaest C，et al. Clin Microbilo Infect， 2000，6:294-302.,
3、2019/11/10,5,下呼吸道感染的特点及发生率,下呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病，主要包括CAP、HAP、AECOPD 在美国，每年约有23百万人患CAP,其中约有50万人需住院治疗，4万5千人左右因此导致死亡，在主要致死病因中占第6位 国际上多数报道HAP发生率0.5%1.0%，在西方国家居医院感染的第24位；ICU内发生率15%20%，其中接受机械通气患者高达18%60%，病死率超过50%。我国HAP发生率1.3%3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%),Intensive Care Med. 2003, 29: 1981-1988 Microbes and Infecti
4、on. 2005, 2 (7):292-301.,2019/11/10,6,有研究显示，重症社区获得性肺炎病死率为45.0%，重症医院获得性肺炎病死率则高达58.5%,Paganin F，Eur Respir J，2004，24(5)：779-785. Rello J，Chest，2003，123(1)：174-180. 易慧，谢灿茂.中华医院感染学杂志,2008;18(1):56-58.,重症肺炎的病死率,2019/11/10,7,VAP的发生率,VAP是机械通气常见并发症和致死原因 全球发生率20%71%，病死率21%77%,祝益民. 实用儿科临床杂志，2000，15(1):51-52.,
5、2019/11/10,8,金黄色葡萄球菌 30.1% 铜绿假单胞菌 28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌 19.1% 大肠杆菌 12.7% 肠球菌属 11.7% 不动杆菌属 9.3% 克雷白菌属 8.1% 链球菌属 7.1%,EPIC: 病原菌,2019/11/10,9,ICU感染常见致病菌,一项研究对1061株ICU分离的致病菌进行了分析，分离出的ICU致病菌以革兰阴性杆菌为主，占70.3%，其次是真菌和革兰阳性球菌，分别占17.2%和12.3%,蓝如柬等. Chin J Nosocomiol,2002;1(12 ):284-285,2019/11/10,10,212例下呼吸道感染，G-细菌比例最
6、高，达69.9%,石玉杰，临床军医杂志，2006年8月35卷4期,下呼吸道感染病原菌分布,2019/11/10,11,3113例下呼吸道感染,王学方，中华实用医学杂志，2007年1月7卷1期,下呼吸道感染主要的革兰阴性病原菌,2019/11/10,12,Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000 NEJM 2003;348:1546,在美国导致全身性感染的各种感染正在增加,+300%,+300%,+600%,2019/1
7、1/10,13,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,医院感染耐药变迁: 革兰阳性球菌,2019/11/10,14,1Smith TL et al. N Engl J Med. 1999;340:493-501. 2Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545. 3Hiramatsu K et al. J Antimicrob Chemother. 1997;40:135-136. 4CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:56
8、5-567.,1975,1995,1990,1985,1980,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10,1996,2000,MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus VRE = vancomycin-resistant enterococci GISA = glycopeptide-intermediate S aureus VRSA = vancomycin-resistant S aureus,MRSA1,VRE2,GISA3,Year,2002,VRSA4,耐药率 (%),葡萄球菌耐药率变迁,2019/11
9、/10,15,医院感染耐药变迁: 革兰阴性杆菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,2019/11/10,16,时间 地区 人群 单位(医院、病房) 暴露于抗菌药物的时间,耐药性的影响因素,2019/11/10,17,导致耐药菌产生增加的因素,病情加剧 免疫缺陷患者增多 社区耐药性 控制感染的方法无效或效果不佳 预防给药和经验用药增加 单位区域在单位时间里抗菌药物的使用量增加,患者病危,来不及进行无菌准备 医护人员多而杂 侵入性操作多 转入时已有感染 患者拥挤,2019/11/10,18,耐药菌产生增加(抗菌药物选择性压力): 由于过多
10、地使用抗菌药物, 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加: 通过医护人员尤其手的接触, 细菌在患者间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播, 以及随后通过宿主病人的转移, 耐药菌在医院间甚至社区进行传播,耐药菌感染增加的原因,2019/11/10,19,感染发生率: 5%10% 发生率逐年上升 每年210万例患者发生医院感染 增加住院时间与住院率 病死率: 9万例患者直接死于医院感染 耐药菌的传播 每年经济损失: $4557亿 无法治疗的感染 对生产力的损失,医院感染的后果(美国),2019/11/10,20,危重患者感染的治疗策略,2019/11/10,21,应用最广谱抗
11、菌药物改善预后 (降低病死率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间),随后(4872小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比,22 Rello J, Paiva JA, et al. Chest 2001; 120: 955-970.,降阶梯治疗 (De-escalation Therapy),2019/11/10,22,FDA = 食品与药物管理局. Available at: http:/www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007. Source: 1983-200
12、2 (Spellberg et al. 2004), 2003-2005 (Bosso 2005).,抗菌药在减少，耐药性在增加,16,14,10,8,6,4,2,0,1983-1987,12,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2005,FDA批准的抗菌药物, 1983-2005,由于越来越多的公司放弃了抗感染药物的经营，越来越少的抗菌新药投入市场,新批准的抗菌药物,2019/11/10,23,18 McKinnon, Davis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 271288.,优化抗菌药物治疗： 正确选
13、择药物还远远不够,2019/11/10,24,恰当治疗(Appropriate),1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,目标：覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率,起始充分治疗 (Initial Adequate Therapy),2019/11/10,25,起始充分治疗(Initial Adequate Therapy),27 C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir
14、 J 2006; 27: 158-164.,Colony Forming Units （cfu ）：菌落形成单位,起始恰当治疗延误(DIAT)属于不充分治疗,不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriate therapy， IT。定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayed initiation of appropriate therapy， DIAT。定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS5已至少持续24小时 ),充分治疗： 抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌在VAP发生时即刻根据抗菌药物
15、敏感性进行治疗,2019/11/10,26,27. C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治疗显著降低病死率,19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,p 0.01,p 0.01,p 0.05,死亡率 (%),起始充分治疗 (n= 24),不恰当治疗 (n= 16),起始恰当 治疗延误 (n= 36),不恰当治疗 起始恰当治疗延误 (n= 52),29.2%,75.0%,63.5%,58.3%,与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患
16、者病死率显著下降(29.2% vs 63.5% ，P 0.01),2019/11/10,27,27,IDAAT组(n=33)院内病死率为69.7%，对照组(非IDAAT组， n=74)为28.4%(P0.01),Logistic回归分析显示， IDAAT为院内病死率的 独立预后因素之一,30 Iregui M, Ward S, et al. Chest 2002;122:262-268.,一项在美国ICU107例VAP患者中进行的前瞻性、观察性研究显示 延迟治疗是VAP患者病死率的独立预后因素,2019/11/10,28,PK/PD的研究目的,根据PK/PD理论 制定给药方案,提高病原菌清除率 提高临床治疗效果 防止细菌耐药产生,2019/11/10,29,23 Drusano, Craig. J Chemother 1997; 9: 3
