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1、孕产妇及0-6岁儿童 健康管理,越城区妇幼保健所 钱小萍,课程安排,背景 孕产妇健康管理服务规范 0-6岁儿童健康管理服务规范,背景,国家基本公共卫生服务规范 浙江省基本公共卫生服务规范 规范紧紧围绕三大类12项内容，共分为15个类别 规定孕产妇及0-6岁儿童健康管理服务规范,为什么将孕产妇及0-6岁儿童健康管理项目纳入国家基本公共服务规范,正在全世界形成维护人类健康和发展的新准则,“儿童优先 母亲安全”,妇女儿童健康是衡量一个国家健康水平的重要指标 孕产妇死亡率、婴儿死亡率已经成为国际社会衡量一个国家健康水平的重要指标，也是社会、经济和文化综合协调发展的灵敏指标 孕产妇及0-6岁儿童健康管理
2、服务与管理水平同样是衡量一个国家、社会全面发展的重要指标,除了各国之间的孕产妇死亡率与婴儿死亡率不同之外，各个国家内部都存在很大差异，包括贫富人口的差异和农村、城市人口的差异,千年发展目标,2000年9月，有史以来最多的各国首脑聚集在一起，以千年宣言的通过迎来了新纪元 千年宣言由189个国家共同签署，并转化为2015年要实现的八个千年发展目标,8个千年发展目标,千年发展目标1：消灭极端贫穷和饥饿 千年发展目标2：普及初等教育 千年发展目标3：促进男女平等并赋予妇女权力 千年发展目标4：降低儿童死亡率 千年发展目标5：改善孕产妇健康 千年发展目标6：与艾滋病毒/艾滋病、疟疾和其他疾病作斗争 千年
3、发展目标7：确保环境的可持续能力 千年发展目标8：全球合作促进发展,孕产妇健康管理服务规范,一、服务对象：辖区内居住的孕产妇 二、服务内容 早孕建册，孕早期随访 产前检查，产前随访 住院分娩 产后访视 产后42天健康检查 三、服务流程 四、服务要求,孕产期健康管理服务中社区卫生服务机构应该并可能承担的任务是将孕妇及早纳入健康管理，通过孕期与产后保健的基本服务，及早发现有健康问题的孕产妇，及时转诊并加强随诊，同时做好孕产妇保健指导，保证母儿健康。,社区常用孕产妇健康管理技术,基本保健服务内容,孕早期保健服务 孕中晚期保健服务 产后访视 产后42天健康检查,WHO产前保健新模式,分类表,发现问题,
4、所有孕妇初 查,特殊照顾在门诊或 它处增加评估/随访,基本的产前保健,双 向 转 诊,有,无,询问检查：病史、体格检查、妇科检查、实验室检 查 评估分类：未发现异常 异常 指导处理：建立孕产妇手册、健康档案，登记本; 孕期保健指导; 异常者转诊，对不适宜妊娠者及早终止; 产前筛查宣传告知,（一）孕早期基本保健的内容及流程,病史 停经史 末次月经（即最后一次月经的开始日期） 早孕反应：约半数妇女于停经6周会出现食欲不振，厌 食油腻，恶心，晨起呕吐，头晕，乏力，嗜睡，畏寒等症状，称早孕反应 妇科检查 尿妊娠试验 B超检查（有条件和必要时进行）,时间-孕妇需在孕12周前到居住地所在的社区卫生服务中心
5、接受第一次产前保健服务 目的-登记建册，将孕妇及早纳入社区的健康管理； 进行孕早期保健指导，避免致畸因素和疾病对 胚胎的不良影响,1、询问详细病史采集,基本情况（年龄、职业、住址、民族、婚姻状况） 现病史：停经史、早孕反应情况、有无发热及服药史、有无阴道出血、心悸等及时间； 核对孕周，推算预产期 预产期的计算方法：自末次月经开始之日起，月份数减去3或加上9，日期数加上7。 孕周为末次月经日期至检查之日的实际周数，如7周加5天写为孕7+5周。 若孕妇记不清末次月经或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应出现时间、妇科检查（子宫大小）或B超检查（胚胎大小）来确定孕周,既往史：包括高血压、心、肝
6、、肾、肺病、性病、糖尿病、精神及神经性疾病等。外伤及手术史。过敏史 。预防接种史。输血史； 生殖道异常和手术史：有无子宫肌瘤剔除史，宫颈病变手术史等 ； 月经史：初潮、周期、经期、经量、痛经等； 婚育史：结婚年龄、男方职业不良嗜好。孕产次，有无流产、早产、难产、死胎、死产、出生缺陷和先天疾病儿史 夫妇双方家族史和遗传病史：高血压、糖尿病、遗传病； 不良因素暴露史：有无接触不安全因素和有毒有害物质，如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等以及有无患病和服用药物； 个人生活习惯等重要信息。,2、观察,观察：体 态 步 态 营养状况 面 色 精神状态 心 理,3、一般体检,测血压的正确方法： 右臂放在桌面
7、上，支撑应舒适，手掌向上，与心脏水平。 测量时应排除焦虑、紧张、过冷、过热、疲劳、疼痛等影响血压的因素，测量时血压如有升高，需休息一小时或半小时后复测。 必须测量血压作为基础血压。,一般检查：身高和体重 体重指数（BMI）=体重（公斤） /身高（米）2 体重过低 BMI18.5 正常体重 BMI=18.523.9 超重 BMI=24.027.9 肥胖 BMI28 须脱鞋，不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或绒衫保证准确 甲状腺、乳腺（注意病理情况） 心肺听诊注意有无杂音和啰音,妇科检查：发现生殖道畸形、炎症、肿瘤、性传播疾病等,外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多少及分布，有无水肿、静脉
8、曲张、溃疡及肿瘤等。 肛门附近：有无痔疮、瘘、湿疹等。 阴道：分泌物是否正常，阴道有无畸形、炎症、肿物、疤痕。 宫颈：位置、形态、大小、硬度、活动度，外口形状、大小、裂痕、分泌物，糜烂等情况。 子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常（如单、双角子宫），活动度、硬度、压痛，子宫肌瘤等。 附件：压痛、有无肿块以及肿块的形状和与子宫的关系等。,实验室检查,血常规 尿常规（尿蛋白、尿糖等) * 血 型 * 肝、肾功能（包括乙肝三系） * 梅毒筛查和HIV抗体等 *致畸微生物检测 根据孕产妇情况增加相应检 查项目,4、开展高危筛查评定,凡妊娠时具有各种危险因素，可能危害孕妇及胎儿健康或导致难
9、产者称高危妊娠。 高危分类 一般高危 重度高危：凡有各种内科合并症，因妊娠加重各系统的功能负担，影响品质性病变者，或严重的产科疾病，有可能对孕产妇生命构成威胁的，均属重度高危。,高危妊娠的范围 （-）特殊基本情况：年龄35岁或18岁，体重45公斤或70公斤，身高145厘米主，先天异常或遗传疾病家族史。 （二）不利环境、社会因素：文盲，经济困难，无产前检查，有吸烟、酿酒等不良习惯。 （三）异常妊娠或分娩史：流产2次、早产、婚后多年不孕、死胎、死产、新生儿死亡、新生儿溶血病、畸形儿、阴道手术产、剖宫产及产后出血史。输卵管吻合术再孕者。 （四）孕早期有病毒感染，服用过孕妇忌服药物，放射线接触史，可疑
10、致畸物质接触史及职业毒物接触史。,（五）妊娠合并症：妊娠合并心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病、肝病、肺结核、胸廓畸形、甲状腺功能亢进或低下、血液病、贫血等。 （六）妊娠并发症：妊娠期高血压疾病、产前出血（前置胎盘、胎盘早剥）、先兆流产、胎膜早破、羊水过多或过少、胎儿生长受限、过期妊娠、母儿血型不合等。 （七）可能发生分娩异常的因素；胎位异常、巨大胎儿，骨盆异常、软产道异常、多胎妊娠、盆腔肿瘤等。,根据高危妊娠管理办法，对每次产前检查均要进行高危筛选，对筛选出的高危孕妇进行专册登记，区分一般高危还是重度高危，按要求进行报告和管理，在孕产妇保健册上做好印章标记，转高危门诊进一步诊治。,对未发现问题的
11、孕妇 健康管理（建保健册、档案、登记本以及将信息录入计算机） 孕早期保健指导（卫生、营养、心理保健和丈夫、家庭 参与等，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响。产前筛查知情选择，并预约筛查和下次检查时间） 对发现有问题的妇女除上述处理外转至上级医院的 早孕或产科门诊 遗传咨询门诊 或有关专科门诊 并1周内随防转诊结果。-不宜妊娠者尽早终止妊娠 异常者转上级医院 排除异常转回社区,5、指导处理,产前筛查,目前临床上产前血液生化筛查指标为孕15-20周测定母血中的PAPP-A、hAFP、Free -HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经
12、管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创伤的检查。筛查目标预期检出率为神经管缺陷：85%-90%； 21-三体：60-70%；18-三体：60-70%。 预约第二次产前保健服务时间（15-20周）,产前诊断,产前诊断的范畴：染色体病、基因病和胚胎、胎儿期各种不良因素所导致的出生缺陷。目前的产前诊断方法主要有B超和胎儿染色体检查，对某些单基因遗传病还可以作基因学的诊断 局限性:产前诊断通常只针对某种高风险的出生缺陷(如21-三体，18-三体，性染色体病：先天卵巢发育不全、先天睾丸发育不全等），结果正常者不能保证胎儿无缺陷;不是在任何孕周都能进行产前诊断;有些出生缺陷发生比较晚;介入性产前诊断可能对
13、母胎造成影响,（二）孕中晚期基本保健内容及流程 询问检查：询问观察、一般检查、产科检查、实验室检查、 必要时B超检查 评估分类：每次产前检查都应对孕妇进行高危因素的评定，评定结果记录在孕产妇保健册的产前复查记录上，特殊处理的则应在孕期异常情况及处理记录上详细描述。 指导处理：填写保健册、档案、登记本。 孕期保健指导（卫生，心理，营养，丈夫、家庭 和社会支持；运动、胎教； 自我监护、母乳喂养、 分娩准备教育） 异常转诊，做好随访。 产前筛查，必要时产前诊断。,询问观察 体态、步态、营养、面色、精神状态、腹部大小、形状 常规测量血压、体重 注意有无水肿 高血压：持续血压升高至收缩压140mmHg或
14、舒张压90mmHg。或比基础血压升高30/15mmHg。 水肿：水肿程度：踝及小腿有可凹性水肿（+）表示；延及大腿（+）表示;延及外阴及腹壁（+）表示；全身水肿或伴腹水（+）表示。要注意隐性水肿 体重：从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常体重增加1012.5公斤。 每周增加超过0.5Kg为异常。注意隐性水肿、羊水过多等情况。,腹部检查,孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧进行检查 观察：腹部的大小、形状（腹部上部空虚注意肩先露，悬垂腹注意头盆不称），是否有浮肿及手术疤痕等 触诊：注意腹壁肌的紧张度，注意羊水多少及子宫肌敏
15、感程度。用手测宫底高度，用软尺测宫高及腹围值（双腿伸直）。随后四步触诊法检查,测量宫高、腹围注意胎儿大小，羊水情况,测宫高：用软尺沿腹部皮肤 测量自耻骨联合上缘至子宫底的高度（以厘米计）,腹围：用软尺测量脐水平的腹围值（以厘米计）,听胎心:多在脐下正中或稍偏左右听到胎心音 孕晚期时可以在摸清胎方位后取胎背部位听诊 正常的胎心率为120160次/分钟,绘制妊娠图,将检查结果，包括血压、体重、宫高、腹围、尿蛋白、胎位、胎心率、浮肿等项，填于妊娠图中 将每次产前检查时所得的各项数值。分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化,如果低于或高于设定的警戒区，提示孕妇或胎儿有异常情况（发育停滞、羊水过
16、多、巨大儿），要进一步经过B超检查等协助确诊,胎儿生长发育、羊水情况,孕妇宫高变化,腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多可能（羊水过多：腹壁张力大，宫高增长过快、扪不清胎儿，听不清胎心等；巨大儿：大于正常值二个标准差） 腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限、孕周推算错误、羊水过少等；（羊水过少：子宫敏感，轻微刺激即可引起宫缩 ） 上部空虚注意肩先露,实验室检查,尿常规：每次产检均需做尿常规。必要时做24小时尿蛋白定量、尿糖、白细胞等 *中段尿送检 血常规:第一次产前检查做、以后每4周做一次 血色素110g/L 贫血 900g/L 中重度贫血 白细胞总数及分类-炎症 血小板总数、出凝血时间-血液及免疫系统疾病 肝功能：孕24-28周，孕36周后复查（包括胆汁酸、HAA） 糖筛查：孕24-28周，异常者进一步检查。,转诊预约,15-20周产前筛查，尽量早做 17-24周羊水穿刺（产前筛查高风险、35岁、胎儿畸形史和患遗传性疾病）,
