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1、附表 14医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制附表 141 填表说明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2附表 14-2 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3附表 14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表 14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表 14-2 服务对象 填写要求同 4。6附表 14-
2、2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表 14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。8附表 14-3 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9附表 14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表 14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表 14-5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数12.附表 145 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
3、计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表 14-2 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地
4、区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它（ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 m 2建筑面积 m 2建筑面积中业务用房面积 m 2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他床位数 牙科诊椅数备注附表 14-2-1 诊疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 备注 口 01. 预防保健科口 02. 全科医疗科口 03
5、.内科口 03.01 呼吸内科专业口 03.02 消化内科专业口 03.03 神经内科专业口 03.04 心血管内科专业口 03.05 血液内科专业口 03.06 肾病学专业口 03.07 内分泌专业口 03.08 免疫学专业口 03.09 变态反应专业口 03.10 老年病专业口 03.11 其他口 04. 外科口 04.01 普通外科专业口 04.01.01 肝脏移植项目口 04.01.02 胰腺移植项目口 04.01.03 小肠移植项目口 04.02 神经外科专业口 04.03 骨科专业口 04.04 泌尿外科专业口 04.04.01 肾脏移植项目口 04.05 胸外科专业口 04.05
6、.01 肺脏移植项目口 04.06 心脏大血管外科专业口 04.06.01 心脏移植项目口 04.07 烧伤科专业口 04.08 整形外科专业口 04.09 其他口 05.妇产科口 05.01 妇科专业口 05.02 产科专业口 05.03 计划生育专业口 05.04 优生学专业口 05.05 生殖健康与不孕症专业口 05.06 其他口 06.妇女保健科口 06.01 青春期保健专业请在口中划“”代码 诊疗科目 备注口 06.02 围产期保健专业口 06.03 更年期保健专业口 06.04 妇女心理卫生专业口 06.05 妇女营养专业口 06.06 其他口 07.儿科口 07.01 新生儿专业
7、口 07.02 小儿传染病专业口 07.03 小儿消化专业口 07.04 小儿呼吸专业口 07.05 小儿心脏病专业口 07.06 小儿肾病专业口 07.07 小儿血液病专业口 07.08 小儿神经病学专业口 07.09 小儿内分泌专业口 07.10 小儿遗传病专业口 07.11 小儿免疫专业口 07.12 其他口 08.小儿外科口 08.01 小儿普通外科专业口 08.02 小儿骨科专业口 08.03 小儿泌尿外科专业口 08.04 小儿胸心外科专业口 08.05 小儿神经外科专业口 08.06 其他口 09.儿童保健科口 09.01 儿童生长发育专业口 09.02 儿童营养专业口 09.0
8、3 儿童心理卫生专业口 09.04 儿童五官保健专业口 09.05 儿童康复专业口 09.06 其他口 10.眼科口 11.耳鼻咽喉科口 11.01 耳科专业口 11.02 鼻科专业口 11.03 咽喉科专业口 11.04 其他附表 14-2-1 诊疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 备注 口 12. 口腔科口 12.01 牙体牙髓病专业口 12.02 牙周病专业口 12.03 口腔粘膜病专业口 12.04 儿童口腔专业口 12.05 口腔颌面外科专业口 12.06 口腔修复专业口 12.07 口腔正畸专业口 12.08 口腔种植专业口 12.09 口腔麻醉专业口 12.10 口腔颌面医学影
9、像专业口 12.11 口腔病理专业口 12.12 预防口腔专业口 12.13 其他口 13 皮肤科口 13.01 皮肤病专业口 13.02 性传播疾病专业口 13.03 其他口 14.医疗美容科口 14.01 美容外科口 14.02 美容牙科口 14.03 美容皮肤科口 14.04 美容中医科口 15. 精神科口 15.01 精神病专业口 15.02 精神卫生专业口 15.03 药物依赖专业口 15.04 精神康复专业口 15.05 社区防治专业口 15.06 临床心理专业口 15.07 司法精神专业口 15.08 其他口 16. 传染科口 16.01 肠道传染病专业口 16.02 呼吸道传染
10、病专业口 16.03 肝炎专业口 16.04 虫媒传染病专业口 16.05 动物源性传染病专业口 16.06 蠕虫病专业口 16.07 其它请在口中划“”代码 诊疗科目 备注口 17.结核病科口 18.地方病科口 19.肿瘤科口 20.急诊医学科口 21. 康复医学科口 22. 运动医学科口 23. 职业病科口 23.01 职业中毒专业口 23.02 尘肺专业口 23.03 放射病专业口 23.04 物理因素损伤专业口 23.05 职业健康监护专业口 23.06 其他口 24.临终关怀科口 25.特种医学与军事医学科口 26.麻醉科口 27.疼痛科口 28.重症医学科口 30.医学检验科口 3
11、0.01 临床体液、血液专业口 30.02 临床微生物学专业口 30.03 临床化学检验专业口 30.04 临床免疫、血清学专业口 30.05 临床细胞分子遗传学专业口 30.06 其他口 31.病理科口 32.医学影像科口 32.01 X 线诊断专业口 32.02 CT 诊断专业口 32.03 磁共振成像诊断专业附表 14-2-1 诊疗机构诊疗科目申报表 代码 诊疗科目 备注 口 32.04 核医学专业口 32.05 超声诊断专业口 32.06 心电诊断专业口 32.07 脑电及脑血流图诊断专业口 32.08 神经肌肉电图专业口 32.09 介入放射学专业口 32.10 放射治疗专业口 32
12、.11 其他口 50.中医科口 50.01 内科专业口 50.02 外科专业口 50.03 妇产科专业口 50.04 儿科专业口 50.05 皮肤科专业口 50.06 眼科专业口 50.07 耳鼻咽喉科专业口 50.08 口腔科专业口 50.09 肿瘤科专业请在口中划“”代码 诊疗科目 备注口 50.10 骨伤科专业口 50.11 肛肠科专业口 50.12 老年病科专业口 50.13 针灸科专业口 50.14 推拿科专业口 50.15 康复医学专业口 50.16 急诊科专业口 50.17 预防保健科专业口 50.18 其他口 51. 民族医学科口 51.01 维吾尔医学口 51.02 藏医学口
13、 51.03 蒙医学口 51.04 彝医学口 51.05 傣医学口 51.06 其他口 52. 中西医结合科附表 14-3 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士西 医医 生主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士中 医医 生主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西 药人 员主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中 药人 员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技
14、师 主管技师 技 师 技 士放 射 技术 人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士口 腔 技术 人 员中西医结合医师结合医师其他技师 营养师 其他：营养士其中其他初级卫技人员 中医学徒 营养士 助 产 士 其他技士其 他 卫技 人 员 其中高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程 技术 人 员研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员研 究人 员教 授 副 教 授 讲 师 助 教教 学人 员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员管理人员 工人乡村医生 村 卫 生 员康复治疗人员 其他人员附表 14-4 仪器设备情况名 称 数 量 名 称 数 量1、伽马刀 10、 - 照相机2、核磁共振成像仪（MRI）11、体外循环机3、全身 CT 12、腹腔镜（手术用）4、头部 CT 13、碎石机5、钴-60 治疗仪 14、彩色多普勒成像仪6、加速器15、自 动 生 化
