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2、制、同步指令、压力支持通气、潮气量不宜大、频率稍快,急性呼吸衰竭的抢救护理流程,确认并执行有效医嘱：1.营养支持；2.治疗原发病；3.避免及治疗合并症；4.控制感染病情稳定：收入专科病房或ICU继续治疗,急性左心衰竭的抢救护理流程,评估：1.突发严重呼吸困难，端坐位，呼吸频率30-40次/min,伴咳粉红色泡沫样痰；2.血压下降或升高、脉搏细速；3.面色苍白或发绀，大汗淋漓，四肢湿冷；4.双肺布满湿罗音；5.尿量减少，双下肢水肿紧急处理：1.端坐位，双下肢下垂，高流量吸氧，25%-35%乙醇湿化；2.迅速建立静脉通道；3.备好抢救器械及药品；4.心电监护；5.必要时止血带轮扎四肢；6.安抚病人
3、,急性左心衰竭的抢救护理流程,确认有效医嘱并执行：1.强心药；2.利尿药；3.平喘药；4.镇静药；5.扩血管药；6.激素类药；7.合理安排输液量，控制输液速度监测：1.血压、呼吸；2.心率、心律；3.液体出入量；4、肺部罗音；5.面色、皮肤；6.痰色、痰量；7.心理状态；8.药物的作用和不良反应,急性左心衰竭的抢救护理流程,注意事项：1.使用酒精湿化，吸氧时间不超过30分钟，可与灭菌注射用水交替使用；2.有呼吸衰竭者禁用吗啡，用药后密切观察呼吸情况；3.静脉注射氨茶碱速度宜缓慢，以免速度过快导致心律失常甚至室颤；4.使用硝普钠时应该先配现用，注意避光，8小时更换液体，同时监测血压；5.使用强心
4、药时，注意洋地黄类药物使用禁忌症；6.使用利尿药时注意记录尿量及血钾水平。,高血压危象的抢救护理流程,评估：1.血压突然急剧升高，收缩压220mmhg,舒张压140mmhg;2.剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊；3.胸闷、心悸、气急；4.大汗淋漓，烦躁不安；紧急处理：1.绝对卧床休息；2.吸氧；3.保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧或侧卧位；4.建立静脉通道，输液速度宜慢；5.心电、血压监护；6.控制血压；7.必要时加床档保护。,高血压危象的抢救护理流程,确认有效医嘱并执行：1.血管扩张药物，如硝酸甘油或硝普钠；2.脱水降颅压药，如甘露醇、呋塞米等；3.躁动者给予镇静药；监测：1.血压、呼吸、脉搏
5、；2.心律、心率；3.瞳孔；4.神志；5.肌张力；6.药物疗效及不良反应；7.记录液体出入量,高血压危象的抢救护理流程,注意事项：1.使用硝酸甘油、硝普钠等降压药物时应从小剂量开始，根据血压调节滴速，使血压维持在140/90mmhg左右为宜；2.使用硝普钠要避光输注，现配现用，每8h更换液体；3.注射地西泮速度要慢，防止呼吸抑制；4.注意病人安全，防止坠床；5.保持工作镇静有序，及时安慰病人及家属，做好必要的解释工作。,心跳骤停的抢救护理流程,评估：1.突然意识丧失或伴有抽搐；2.叹息样呼吸，呼吸停止；3.大动脉搏动消失，呼吸停止；4.瞳孔散打，发绀明显；5.听诊音消失；6.心电图：心室扑动与
6、颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉性室性心动过缓。紧急处理：1.胸外心脏按压，2.开放气道；3.人工呼吸；4.电除颤；5.高流量吸氧；,心跳骤停的抢救护理流程,6.心电监护；7.建立双静脉通道；8.必要时留置尿管；确认有效医嘱并执行：1.抢救药物，如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、地塞米松等；2.配合完成除颤；3.积极治疗原发病，防治并发症；4.备临时起搏器；5.维持水、电解质及酸碱平衡；6.采用低温疗法，强化头部降温；7.予以高压氧治疗,心跳骤停的抢救护理流程,监测：1.心率，心电图；2.血压、脉搏、呼吸、体温；3.意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、中心静脉压；7、
7、末梢循环注意事项：1.实施心肺复苏速度、准确；2.人工呼吸与胸外按压交替进行；3.按压用力要均匀，双手不可离开按压定位点4.复苏成功后，及时给予病人及家属心理支持，做好必要的解释工作。,休克的抢救护理流程,评估：1.焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡；2.面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速；3.尿量30ml/h;4.收缩压10.6kpa(80mmhg),脉压39或体温不升等紧急处理：1.中凹卧位；2.吸氧6-8L/min;3.心电监护；4.建立静脉通道，予交叉配血；5.保持呼吸道通畅；6.注意保暖或物理降温；7.留置尿管,休克的抢救护理流程,确认有效医嘱并执行：1.快速补液，必要时备血、输血；2.
8、药物治疗，血管活性药，心源性休克给予强心药，感染性休克给予激素；3.维持水、电解质及酸碱平衡；4.积极治疗原发病；必要时做好术前准备监测：1.意识和表情；2.皮肤温度、湿度及色泽；3.血压及脉压；4.尿量及比重；5.脉率、心率、心律及心电图；6.呼吸的频率和深度；7.周围静脉充盈度；8.皮肤黏膜出血；9.中心静脉压；10.血气分析及水、电解质平衡；11.液体出入量,休克的抢救护理流程,注意事项：1.避免不必要的搬动和翻身；2.根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴速，以防血压骤升或骤降；3.停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速不可突然停药；4.根据心肺功能、失血失液量、血压及CVP合理安排补液
9、速度，以防肺水肿和心力衰竭；5.及时给予心里安慰、使病人情绪稳定,过敏性休克的抢救护理流程,评估：1.接触药品、食品或物品后；2.突发胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡；3.肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降紧急处理：1.切断过敏原，如因药物过敏应立即停药，更换输液器，保留静脉通道；2.就地平卧，有条件时取中凹卧位；3.保持呼吸道通畅，吸氧；4.开放静脉通道；5.保暖；6.心电、血压监护；7.留置尿管；8.喉头水肿者做好气管切开的准备,过敏性休克的抢救护理流程,确认有效医嘱并执行：1.肾上腺素0.5-1mg皮下注射，2、吸氧3.应用抗过敏药，如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等；4.应用呼吸兴奋药；
10、5.应用活血管性药；6.解除支气管痉挛，如氨茶碱；7.纠正酸中毒,过敏性休克的抢救护理流程,监测:1意识和表情；2.皮肤湿度、温度及色泽；3.血压及脉压；4.尿量及比重；5.脉率、心律、心率及心电图；6.呼吸的频率和深度；7.周围静脉充盈度；8.皮疹；9.中心静脉压；10.血气分析及水、电解质平衡；11.液体出入量,过敏性休克的抢救护理流程,注意事项：1.就地抢救，避免不必要的搬动；2.根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴速，以防血压骤升或骤降；3.停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速，不可突然停药；4.注意安慰病人及家属，做必要的解释工作；5.积极寻找过敏原，告知病人，并在住院病历、门诊病
11、历上作出标志,上消化道出血的抢救护理流程,评估：1.原有消化道疾病的病人；2.面色苍白，皮肤湿冷；3.失血性周围循环衰竭：心率加快、血压下降；4.呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进紧急处理：1.平卧，头偏向一侧；2.迅速建立有效的静脉通道；3.心电监护、下肢抬高；4.立即予交叉配血；5.禁食；6.留置胃管，行胃肠减压；7.保持呼吸道通畅，防止误吸；8.心理护理,上消化道出血的抢救护理流程,确认有效医嘱并执行：1.使用抑酸、止血药；2.静脉补液，必要时输血；3.必要时三腔二囊管压迫止血、内镜下止血或做术前准备监测 1.意识及生命体征；2.呕血、黑便的量及性质；3.肠鸣音以及
12、其他腹部体征；4.中心静脉压；5.出入量；6.血红细胞数、血红蛋白、血细胞比容、肌酐、尿素氮,上消化道出血的抢救护理流程,注意事项：1.准确记录呕血、便血的性质、颜色及量；2.有效的胃肠减压，观察胃液的颜色、性质及量；3.及时清除污渍，保持床铺、衣物整洁；4.保持工作镇静有序，及时安慰病人及家属，做好必要的解释工作,急性胰腺炎的抢救护理流程,评估：1.原有引起胰腺炎的病因，如胆道疾病、胰管阻塞、胰腺血循环障碍以及过量饮酒等；2.饱餐或饮酒后上腹部突发持续性疼痛，阵发性加剧；3.伴有恶心、呕吐、腹胀；4.发热；5.严重者有休克表现紧急处理：1.取半坐卧位；2.必要时吸氧；3.禁食。4.留置胃管，
13、行胃肠减压；5.迅速建立静脉通道；6.留取血标本送检（血常规、生化、血尿淀粉酶、配血）；7.心电监护；8.疑有休克时导尿,急性胰腺炎的抢救护理流程,确认有效医嘱并执行：1.抑制胰腺分泌药；2.解痉止痛药；3.抗生素；4.补充血容量，防止休克；5.维持水、电解质酸碱平衡；监测：1.生命体征；2.腹痛、呕吐及胃肠减压情况；3.注意引流液的颜色、性质及量；4.血、尿淀粉酶及血常规化验结果；5.尿量；6.监测血中电解质及动脉血气变化；7.注意出入量,急性胰腺炎的抢救护理流程,注意事项：1.严密监测生命体征，腹痛情况及尿量，注意有无高热、黄染等情况出现；2.注意血、尿淀粉酶及血白细胞计数动态变化；3.禁
14、用吗啡，以免引起括约肌痉挛；4.做好安慰解释工作，解除病人紧张心理,低血糖的抢救护理流程,评估：1.头晕、目眩、心悸、脉搏细速；2.皮肤潮湿多汗；3。饥饿感、手抖；4.血糖2.8mmol紧急处理:1.立即卧床休息；2.尽快采用微量法测血糖；3.立即口服糖：如糖果、糖水等；4.心理护理确认有效医嘱并执行：1.静脉供糖，50%GS静脉注射，5%-10%GS静脉滴注；2.长时间昏迷、脑水肿者可使用氢化可的松；3.积极寻查原因，治疗原发病；4.注意饮食、运动治疗,低血糖的抢救护理流程,监测：1.血糖；2.神志；3.生命体征；4.出入量；5.皮肤情况注意事项：1.尽快测血糖确定病情程度，给予及时正确的处
15、理；2.注意更换胰岛素注射部位，避免吸收不良；3.注意观察胰岛素治疗效果，及时调整用量；4.指导病人，避免过度劳累和剧烈运动，按时进食。5.指导病人随身携带糖果、饼干等食物，以便应急时食用,糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程,评估：1.有糖尿病史；2.有诱发因素存在:感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩；3.早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现，进一步发展出现食欲缺乏、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦躁；4.呼吸深快，呼气含有烂苹果味；5.后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差6.眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细数；7.血压下降，四肢湿冷，甚至各种反应迟钝或消失，昏迷。,糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程,紧急处理：1.立即平卧位，2.保持呼吸道通畅，必要时吸氧；3.迅速建立两条静脉通道（一条快速补液，一条输入胰岛素）；4.尽快测血糖确定病情程度；5.心电监护；6.留置尿管,糖尿病酮症酸中毒的抢救护理流程,确认有效医嘱并执行：1.胰岛素治疗。2.补充血容量；3.维持水、电解质及酸碱平衡；4.留取标本，监测血糖、尿糖、血生化及动脉血分析。监测：1.生命体征；2.瞳孔大小和反应；3.神志变化；4.尿量；5.中心静脉压；6.皮肤情况；7.监测血糖、尿糖、血生化及动脉血气分析；8.出入量,
