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1、危重病人反思报告心胸外科陈桂尼一、病例资料：ICU-3 床 冯俊贤 男性 59 岁 50kg 诊断：心脏瓣膜病：二尖伴脱垂伴中度关闭不全 三尖瓣关闭不全 肺动脉高压 心房纤颤 肺动脉高压 08 月 31 日由心内科转入，完善相关检查。无手术禁忌症。09 月 6 日 08:00 送手术室行二尖瓣置换、三尖瓣成形术。15:20 手术结束返回监护室，予气管插管，呼吸机容量控制辅助呼吸。当时患者出现了低心排综合征，肺动脉高压危象最低血压 78/50mmHg,心率 145 次/ 分，血气 pH7.244、BE 值-10mmol/L 、Hb68g/L, 血糖最高20.4 mmol/L，病情危重，遵医嘱给予
2、重症监护床旁持续心排量仪监测。遵医嘱泵入多种和大量的血管活性药物，积极用药加强心功能降低肺动脉压、以及抗感染、抗炎、维持水电解质平衡、营养支持、输注同型血浆，红细胞悬液。经过抢救及时，患者血压波动(101-125/51-78) mmHg，心率 120-141 次/分，血气 pH7.318、BE 值-2mmol/L、Hb88g/L。09 月 07 日 08:00 开始给予膨肺吸痰，从气管插管及口腔内吸出中量淡红色血性粘液痰。10:00 给予留置胃管，第一次留置失败，患者粘膜易出血，第二次经过医生指导，顺利成功留置胃管。下午为进行口腔护理，更换牙套，重新固定气管插管。由于患者病情重，害怕自己操作不
3、当导致气管插管脱落或内进患者发生病情变化，经过护士长的亲自指导才完成气管插管病人的口腔护理。09 月 08 日 16 点 10 分拔除气管插管。患者拔管后呼吸费力，意识清楚，未能配合咳嗽，咳痰，无力咳痰。给予从后鼻道内及口腔内吸出中量血性粘痰。患者痰多，难吸出，鼻腔易出血损伤。给予充分雾化吸入，拍背，进行肺部体疗，吸痰，依然从患者后鼻道内吸出大量淡红色血性粘液痰。17:20 分查血气值 pH7.305、 BE 值-1mmol/L、PO2： 82mmHg，pco2:54.2mmHg。 20：17 分查血气值为 pH7.187、BE 值 1mmol/L、PO2： 91mmHg，pco2:72.1m
4、mHg，二氧化碳分压持续升高，考虑患者无力咳嗽，咳痰，排痰困难，导致二氧化碳蓄积，二氧化碳分压升高，型呼吸衰竭。21 ：25 分患者出现呼之不应，意识模糊，血氧饱和度持续下降，达 85%，立即请麻醉科会诊，协助麻醉师在床旁留置气管插管，插管时见声门水肿明显，插管顺利，呼吸机辅助呼吸下循环稳定遵医嘱继续给予强心，利尿，扩血管，营养心肌，改善循环，抗感染，抗炎治疗。09 月 11 日 00:30 分患者外周血氧饱和度从 95%下降至 92%，血压从 112/50mmHg 下降至 99/46mmHg,心率稍有上升，119-138 次/分。房颤心率。每小时尿量逐渐。床边胸片示：左肺渗出性病变。02：3
5、2 血气分析结果示：pH7.371、BE 值 0mmol/L、PO2 ： 60mmHg，pco2:44.4mmHg，患者动脉氧分压及外周血氧饱和度进行性下降考虑双肺炎症反应大，渗出增多，特别是左肺全肺实变，导致肺功能恶化。遵医嘱加强抗感染，抗炎，利尿，控制晶体入量，加强吸痰，膨肺吸痰，从气管插管内吸出大量黄色浆性粘液痰，从口腔内吸出中量淡红色血性粘液痰。遵医嘱给予上调呼吸机氧浓度 80%，由于血压持续下降，遵医嘱加大正性肌力药物，适当补充胶体。严密监测患者生命体征变化。09 月 11 日 06：请呼吸内科会诊，协助在床边行纤维镜检查及吸痰，发现左主气管见大量脓性分泌物，分泌物来自左上肺叶支气管
6、，左上叶支气管大量脓性分泌物阻塞管腔，予吸出大量黄色粘液痰，有部分脓性分泌物及絮状物。06:30 分遵医嘱调节呼吸机参数氧浓度 100%，外周血氧饱和度 93%，血压 92/44mmHg,06:00 尿量 40Ml。09 月 11 日 08:30 分，目前患者心功能及肺功能差，全身炎性反映，血小板低，凝血功能差，肺渗出严重，特别是左肺，肝肾功能损害较前加重，继续呼吸机辅助呼吸，给氧浓度 100%，心功能支持，降低肺动脉压力，抗感染，保护肝肾功能，患者外周血氧饱和度92%且有下降的趋势，正性肌力药物量大，血流动力学不稳定，尿少，血压低。病情极其危重，及预后差，主管医生向患者家属交代病情，患者家属
7、放弃治疗，经上级医师同意，遵医嘱办理自动出院。二现将这患者护理反思汇报如下：1.1 换瓣术后并发低心排综合征的防治原则：纠正酸中毒，水电紊乱。调整血容量，需多少，补多少。联合应用多种血管活性药物，优化心功能，有正性肌力药物，缩扩血管药物。防治缺血再灌注细胞损害和器官功能降低。呼吸机的支持。稳定心率调整前负荷：补充全血，血浆，白蛋白，扩血管利尿，提高心肌收缩力。降低心脏后负荷，充分镇静，四肢末梢保暖。1.2 换瓣术后并发低心排综合征的护理要点：血流动力学的监测血管活性药物的管理，严格控制晶体入量准确记录每小时出入量及 24 小时出入量密切观察心包及纵膈引流管的情况：确保引流通畅，每小时挤捏引流管
8、，观察颜色性质量。注意呼吸道的管理密切观察尿量情况，准确记录每小时尿量及 24 小时尿量，测量尿比重，注意保护肝肾功能。1.3 相关文献说明：若患者心率突然增快，心律不齐，血压下降，中心静脉压高，尿量减少，四肢肢端湿冷发绀，应用大量血管活性药物无反应时，反应心肌收缩无力，同时观察心包纵膈引流管情况，可综合判断是否发生心包填塞，利于进一步宝贵治疗赢得时间。 （1）2.1 为镇静状态下气管插管患者留置胃管的注意事项：操作时，动作轻柔，充分润滑。一次胃管不成功，间歇休息后再留置。在胃管插入 16-18cm 时，协助其患者头靠近胸骨柄，迅速将胃管置入 10cm，后放下，将其胃管置入所需长度。确定胃管在
9、胃内后。将其固定。2.2 气管插管病人留置胃管困难原因分析：气管导管对食管压迫及置管时，食管处于关闭状态。其气管是由 C 字形软骨环支撑。插入气管后会在弯曲处对气管后壁产生推压作用。而恰是管起始狭窄部，食管开放受限制，置入胃管时因起始食管腔相对缩小，阻力增大，使胃管弯曲在咽喉部。 （2）镇静病人失去主动配合能力，气管插管后，病人咽部因气管导管的存在而有占位效应，导致插管困难。其他因素患者后鼻道损伤，粘膜充血，导致置管困难。技术不熟练，操作方法不正确。2.3 研究新进展：一种全麻气管插管后胃管插入法：镇静状态下牵拉气管同时置入胃管时，环形捏住气管环极其内气管导管向上牵拉，解除气管插管对食管的充血
10、，同时由于食管颈部前端结缔组织与气管后壁相连，故向一上牵拉气管时带动时管前壁，使食管入口打开，并扩大食管起始狭窄部，使一次胃管成功率明显增加（3） 。此方法虽好，但不太适用于临床科室。病房中使用。3.1 患者声门水肿，粘膜损伤吸痰时，动作轻，注意吸痰方法，做到有效吸痰。3.2 气管插管内吸痰致粘膜损伤原因分析：吸痰插入过深。气管痉挛或狭窄。吸痰前未稀释痰液。未及时调整吸痰负压反复刺激吸痰（4） 。3.3 今后改进吸痰方法：选择合适的吸痰管插管前应阻断吸痰管负压，到达合适深度后再放开负压，边旋转，边上提，边吸引，在最初 3-4cm 处或感觉痰液较多时要慢一些，随后较迅速退出。插管深度应超过气管插
11、管外 0.5cm-1cm。严格无菌操作，避免感染，经口腔及鼻腔吸痰严禁吸气管插管。吸痰时，应做到一慢，二快，三忌即是：退管慢，进管和吸痰过程宜快。忌反复抽插，忌负压过大，损伤粘膜。3.4 气管插管内吸痰研究进展：一种有效的吸痰方法，机械通气病人采用呛咳法吸痰，能充分吸出气道深度痰液，有效防止气道阻塞，改善通气。方法：吸痰管带负压进入气管插管，估计接近气管插管末端时关闭负压再继续插入，直达支气管内（一般吸痰管常可插入右支气管，如欲插入左支气管，可将病人头部尽量向左转）刺激呛咳，再放开负压，此时左右旋转吸痰管，向上提吸，不可上下提吸。适时安全吸痰，根据痰鸣音，患者咳嗽，气道高压报警，气道压力增高，
12、给予吸痰。对于痰多且粘稠者不易一次吸净。操作程序：湿化-吸痰-休息- 吸纯氧- 湿化-吸痰。适度气道湿化。 （5）三对未来工作的启示：经过以上反思，对于危重病人的护理，注意病情的发展变化。注意临床病情观察和护理。合理管理血血管活性药物。气管的护理，肺部的护理，管道的护理。在今后的工作中，不断努力，不怕辛苦，不断培训学习，加强自身的专科技术水平，提到自己心理素质，应变能力，配合同事做到默契。遇事不紧张，要淡定。严格按操作程序规范操作。增强自己的自信心。你行，我一定行。做一名优秀的心外科监护护士。四参考文献（1） 心脏直视术后低心排综合征的护理 张洪英 李晓琳 陈小平中华当代医学,护理版，2006 第 4 版第一期。（2） 心脏术后并发低心排综合征的观察与护理 李正兰临床护理2012 版vol10.NO.31。（3） 全麻气管插管后插胃管临床操作探讨 宗秀芳 陈前 201100（4） 气管插管内吸痰致粘膜损伤的原因及护理 李雪梅，朱龙凤求医问药下半月刊 2012 年第 10 卷第 3 期。（5） 机械通气病人气管插管吸痰方法探讨 张振英 CHINESE NURSI NGRESEARCH May 2007vol.21 NO .513。
