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1、学术风云 聚焦CKD,DIO150129271,CKD由肾脏结构或功能损伤所致 已成为全球性公共卫生问题,KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Ortiz A, et al. Lancet. 2014, 383(9931):1831-43. Institute for Health Metrics and Evaluation. GBD arrow diagram. http:/www.healthmetricsandevaluatio
2、n.org/gbd/visualizations/gbd-arrow-diagram (accessed July 30, 2013).,2012 KDIGO CKD 评估与管理临床实践指南,肾脏结构或功能异常超过3个月，并对健康造成影响,2010全球疾病负担排行中，CKD被定义为1990-2010年间增长最快的三大致死性疾病之一,肾脏结构损伤诊疗新进展 肾脏功能损伤诊疗新进展 RAS抑制剂研究新进展,近年来，在CKD诊疗方面取得了哪些新进展？,随KDOQI/KDIGO指南更新， 蛋白尿在CKD管理中的地位得到提升,仅基于GFR水平,推荐CKD根据病因，GFR级别，和白蛋白尿级别(CGA)进行
3、分级(1B),KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease KDOQI 2002 CLINICAL PRACTICE GUIDELINES For Chronic Kidney Disease,2012 KDIGO CKD 评估与管理临床实践指南,2002 KDOQI CKD临床实践指南,荟萃分析： 蛋白尿显著增加终末期肾病及心血管死亡风险,荟萃分析：21项研究共1234182例受试者,心血管死亡,备注：危险比经eGFR、年龄、性别、种族、CV
4、D史、收缩压、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。以ACR5mg/g(0.6mg/mmol)为参照，其危险比设为1 圆点代表有统计学显著性，三角形代表无显著性,终末期肾病,荟萃分析：17项研究共1019017例受试者,Gansevoort RT, et al. Kidney Int. 2011;80(1):93-104. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and M
5、anagement of Chronic Kidney Disease,校正危险比,备注：危险比经年龄、性别、心血管危险因素等因素校正。以ACR5mg/g(0.6mg/mmol)为参照，其危险比设为1 圆点代表有统计学显著性，三角形代表无显著性,ACR：尿白蛋白/肌酐比值,危险比(95% CI),足细胞B7-1蛋白尿治疗新靶点,Chih-Chuan Yu et al. N Engl J Med. 2013 ;369(25):2416-23.,2013年新英格兰杂志 发表了关于足细胞B7-1的研究,研究证实： 在21例有蛋白尿的肾病患者(包括FSGS)中，13例的肾活检标本足细胞有B7-1表达
6、采用阿巴西普治疗5例足细胞B7-1染色均为阳性的FSGS，其中4例为利妥昔单抗治疗抵抗的肾移植后复发性FSGS，1例为对激素抵抗的原发性FSGS，结果为5例患者的蛋白尿均得到完全或部分缓解 这表明： 足细胞B7-1可能是肾脏病蛋白尿的生物标志物 阿巴西普通过阻滞B7-1与1整合素的活性而具有治疗蛋白尿的作用 该研究可能预示了肾脏病蛋白尿治疗新时代的开始,FSGS：局灶节段性肾小球硬化,荟萃分析： 随机尿白蛋白可用于筛查早期糖尿病肾病,Wu HY, et al. JAMA Intern Med. 2014, 174(7):1108-15.,由于微量白蛋白尿是肾功能下降、及心血管疾病发病和死亡的独
7、立危险因素，指南推荐在糖尿病患者中筛查微量白蛋白尿，常用的筛查指标为尿白蛋白/肌酐比值(ACR)，但费用较高 荟萃分析纳入14项研究，使用24小时尿标本作为参考标准，结果显示，价格更便宜的筛查手段随机尿液中的白蛋白浓度(UAC)与ACR在糖尿病患者微量白蛋白尿筛查中都具有较高的敏感性和特异性，考虑到全球卫生资源有限，而糖尿病发病率在不断攀升，建议随机尿白蛋白可用于筛查早期糖尿病肾病,UAC与ACR筛查微量白蛋白尿的灵敏度分别为85%和87%，特异性均为88%，两者无显著差异,特异性,特异性,灵敏度,灵敏度,肾脏结构损伤诊疗新进展 肾脏功能损伤诊疗新进展 eGFR 残余肾功能 RAS抑制剂研究新
8、进展,近年来，在CKD诊疗方面取得了哪些新进展？,荟萃分析：eGFR下降 显著增加终末期肾病及心血管死亡风险,荟萃分析：21项研究共1234182例受试者,备注：危险比经ACR、年龄、性别、种族、CVD史、收缩压、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。以eGFR 95 mL/(min1.73m2)为参照(菱形)，其危险比设为1 圆点代表有统计学显著性，三角形代表无显著性,危险比(95% CI),荟萃分析：17项研究共1019017例受试者,备注：危险比经年龄、性别、心血管危险因素等因素校正。以eGFR 95 mL/(min1.73m2)为参照(菱形)，其危险比设为1 圆点代表有统计学显著性，三角形
9、代表无显著性,校正危险比,心血管死亡,终末期肾病,Gansevoort RT, et al. Kidney Int. 2011;80(1):93-104. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease,荟萃分析：eGFR 2 年间下降30% 可作为CKD进展的诊断终点,Coresh J, et
10、al. JAMA. 2014, 311(24):2518-31.,ESRD或血清肌酐浓度翻倍(相当于eGFR降低57%)是目前CKD进展的诊断终点，但需要大样本量和长期随访，而大部分CKD患者在进展为ESRD之前已经死亡； 本荟萃分析纳入35个队列的170万受试者，通过分析eGFR2年以上的变化与ESRD和死亡率之间的关联，探讨“eGFR 少量下降”作为CKD进展替代诊断终点的临床价值,基线eGFR60ml/min /1.73m2的组受试者中，2年间eGFR降低57%的ESRD风险比为32.1， eGFR降低30%的ESRD风险比为5.4；在基线eGFR 60 ml/min/1.73m2的受试
11、者中，两组的与ESRD风险比分别为57.2和6.7 但是，2年间eGFR降低57%是一种较罕见的情况，在基线eGFR60ml/min /1.73 m2的受试者中的发生率仅为0.79%，而eGFR降低30%的发生率为6.9%,eGFR变化百分比,ESRD校正风险比,基线eGFR60ml/min/1.73m2,ESRD校正风险比,基线eGFR 60ml/min/1.73m2,eGFR变化百分比,eGFR变化百分比,eGFR变化百分比,人口比例,人口比例,肾脏结构损伤诊疗新进展 肾脏功能损伤诊疗新进展 eGFR 残余肾功能 RAS抑制剂研究新进展,近年来，在CKD诊疗方面取得了哪些新进展？,1995
12、年首次提出 残余肾功能与腹膜透析患者生存率密切相关,Maiorca R, et al. Nephrol Dial Transplant. 1995, 10(12):2295-305.,一项为期3年的前瞻性研究，纳入68例腹膜透析患者和34例血液透析患者，评估了残余肾功能与患者生存和死亡的关系,P=0.0005,残余肾功能(ml/min),腹膜透析生存患者,腹膜透析死亡患者,2001年证实 残余肾功能与血液透析患者生存率也密切相关,Shemin D, et al. Am J Kidney Dis. 2001 Jul;38(1):85-90.,一项为期2年的前瞻性、观察性研究，纳入114例血液透析
13、患者，评估了残余肾功能与患者生存和死亡的关系,研究表明，即使校正透析时间、年龄、吸烟、伴糖尿病和心血管疾病等因素，尚存残余肾功能与完全丧失残余肾功能的血液透析患者相比，死亡风险显著降低56% (比值比0.44，95%CI 0.24-0.81，P=0.008),生存率,时间(月),残余肾功能尚存 (尿量100mL/d),残余肾功能丧失 (尿量100mL/d),P=0.005,残余肾功能降低 增加透析患者心血管死亡和总死亡,AY-M Wang et al. Kidney International. 2006, 69: 1726-1732,残余肾功能 ,静态能量消耗 , 中分子尿毒素的去除，如，对
14、甲酚,炎症 , 促红细胞生成素生成 贫血,尿素和肌酐清除率,水钠 消除, 磷消除,营养不良,心肌肥厚 和心衰,动脉粥样硬化和动脉硬化,血管和瓣膜 钙化, 总体死亡和心血管死亡, 生活质量,中华人民共和国卫生部. 血液净化标准操作规程(2010版),我国血液净化标准操作规程2010版 重视保护透析患者的残余肾功能,2、定期监测残余肾功能 在腹膜透析时，残余肾功能不仅提供小溶质清除，而且在保持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也发挥了重要作用。此外，残余肾功能与透析患者血管钙化以及心肌肥厚有关。残余肾功能是影响腹膜透析患者透析充分性的重要因素，应特别注意透析时残余肾功能保护。一旦出现残余肾功能改
15、变，应相应调整透析处方。透析开始后6 个月内，建议每月测定一次KT/V *和肌酐清除率；6 个月后每两个月测定一次，直到残肾KT/V0.1,保证透析充分性的措施,* KT/V：尿素清除分数；计算公式：(尿尿素氮/血尿素氮)24小时尿量/V V=2.447 - 0.09516A + 0.1704H + 0.3362W (男性) V=-2.097 + 0.1069H + 0.2466W (女性),注：A 为年龄，单位岁；H 为身高，单位cm；W 为体重，单位kg，指理想体重,指南推荐ARB或ACEI 是保护残余肾功能的重要措施,保护残余肾功能 对于所有每日排尿量100ml的腹膜透析患者，均应积极考
16、虑使用ACEI或ARB，除非有禁忌 (B级),CANADIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY GUIDELINES/RECOMMENDATIONS 2011 Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update 2006,2011年加拿大腹膜透析充分性的临床实践指南与建议,2006 NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南,保护残余肾功能 对于伴明显残余肾功能且需降压药物治疗的血液透析患者，推荐使用ACEI和/或ARB,2014系统综述：长期使用ARB1年以上 可保护腹膜透析患者残余肾功能,Zhang L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 23;6:CD009120.,比较ARB与其他降压药物分别治疗12个月和24个月对残余肾功能的影响(ml/min /1.73m2),一项系统综述，检索CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、C
