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1、第十六章 健康保险合同 -小宋,第一节、健康保险的概念、特征和分类,一、健康保险的概念,健康保险，又称为疾病保险，是指保险合同的双方当事人约定，投保人向保险人交纳保险费，当被保险人由于疾病、分娩以及由于疾病或者分娩致残疾或者失去劳动能力时，由保险人给付保险金的保险。健康保险实质是保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的营业行为。 健康保险不同与疾病保险，疾病保险是对被保险人因疾病造成的医疗花费和收入损失提供补偿的保险。 健康保险不同于医疗保险，医疗保险是对被保险人因伤病造成的医疗费用支出提供补偿的保险。 健康保险不同于意外伤害保险，意外
2、伤害保险是被保险人因意外伤害事故造成死亡或伤残时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。,二、健康保险的特征,（一）保险期限较短 健康保险合同多数为一年期的短期合同。健康保险合同的短期性能够保障保险人确定保险费率的科学性和合理性。 （二）保险金给付的补偿性 健康保险以外的其他人身保险合同保险金的给付均不依据损害填补原则，而是在合同约定采取定额给付的方式。健康保险合同保险金的给付主要适用补偿原则，对被保险人因伤病发生的实际医疗费用或收入的损失提供补偿。 （三）合同条款呈现出复杂性 健康保险合同的一般条款与人寿保险合同的一般条款基本相同，但健康保险合同比人寿保险合同更为复杂。由于健康保险合同是补偿性
3、合同，认定保险事故、索赔金额的大小等事项均比寿险合同复杂。,三、健康保险的分类,（一）健康保险按照保障对象可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险 1.疾病保险 疾病保险是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件的保险。 2.医疗保险 医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，目的是为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 3.失能收入损失保险 失能损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。,4.护理保险 护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需
4、要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 （二）健康保险按照保险期限的不同，可分为长期健康保险和短期健康保险。 1.长期健康保险 长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 2.短期保险 短期健康保险是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款是指在前一年保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。,第二节、医疗费用保险,一、医疗费用保险的概念和分类 医疗费用保险，简称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，向被保险人提供接受诊疗期间的医疗费
5、用支出保障的保险。它是健康保险的主要分支之一，医疗费用包括医疗费用、手术费用、住院、护理、医院设备等费用。 （一）医疗费用保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 1.费用补偿型医疗保险 费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 2.定额给付型医疗保险 定额给付型医疗保险是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。,（二）医疗费用保险按照医疗费用的性质可以分为普通医疗保险、补充医疗保险、特种医疗保险和综合医疗保险。 1.普通医疗保险 普通医疗保险又称普通医疗保险基本医疗保险，主要补偿被保险人因疾病和意外伤害所导致
6、的直接医疗费用。 2.补充医疗保险 补充医疗保险，是对特定的医疗费用提供保障的医疗保险，补偿的保险金包括：住院津贴保险，即根据住院天数给付住院津贴，或者根据手术等治疗项目的使用次数按次给付治疗津贴；补充型高额医疗费用保险，即对社会医疗保险或其他医疗保险支付限额以上的医疗费用提供保障；特殊疾病医疗保险，即提供特定疾病保障的医疗保险，最常见的是癌症保险和重大疾病保险。,3.特种医疗保险,特种医疗保险主要包括以下几种： （1）牙医保险 牙医保险，又称牙科保险，是指以被保险人对牙齿进行的常规检查和治疗费用提供补偿的医疗费用保险。 （2）处方药保险 处方药保险是指为被保险人购买处方药的花费提供补偿的健康
7、保险，一般以补充医疗保险的形式附加在团体健康保险中。 （3）眼科检查和视力矫正保险 眼科检查和视力矫正保险，是指为定期的眼科检查和视力矫正提供费用补偿的医疗保险。,（4）意外伤害医疗保险 意外伤害医疗保险，是指为被保险人因意外伤害导致的医疗费用提供补偿的医疗保险。 4.综合医疗保险 对疾病和意外伤害导致的大多数医疗费用进行补偿：包括住院床位费、检查检验费、手术费、诊疗费以及康复治疗费用等。,二、医疗费用保险合同的常用条款,1.免赔额条款 2.比例给付条款 3.给付限额条款,第三节 失能收入保障保险和护理保险,一、失能收入保障保险 失能收入保障保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能
8、力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 （一）失能收入保障保险的给付方式 一般是按月或按周进行补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。 （二）失能收入保障保险的给付期限 （三）失能收入保障保险的免责期间,（四）失能收入保障保险中残疾的含义 1.完全残疾 2部分残疾 二、护理保险 护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。是健康保险的一种。,第四节 疾病保险和重大疾病保险,疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。疾病保险具有以下特征： 1.个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立
9、的险种，它不必附加于其他某个险种之上。 2.疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，观察期结束后保险单才正式生效。 3.为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。 4.保险期限较长。 5.保险费可以分期交付，也可以一次交清。,二、重大疾病保险,（一）重大疾病保险合同的概念 重大疾病保险合同是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保险人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。 （二）重大疾病保险的分类 1.重大疾病保险按保险期限划分，可以分为定期重大疾病保险和终身重大疾病保险 2.重大疾病保险按给付形态可划分为提前给付型、附加给付型、独立给付主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。,
