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1、肱骨近端骨折诊疗常规 2013-03-18 本文行家：张锴博士【病情评估】1.体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意肱骨近端畸形情况，肩关节活动情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。2.影像学检查：X线检查：对损伤部位及时拍摄肩部创伤系列X线片（肩胛骨正位、肩胛骨侧位、肩部腋位）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：进一步明确骨折详细情况，指导治疗方案的制定。3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检【病情评估】1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意肱骨近端畸形情况，肩关节活动情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。2.影像学
2、检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄肩部创伤系列X线片（肩胛骨正位、肩胛骨侧位、肩部腋位）以确诊骨折及了解骨折类型。CT检查：进一步明确骨折详细情况，指导治疗方案的制定。3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。【诊断】1.判断是否有骨折（1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。（2）损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肩关节功能受限。（3）是否有神经血管损伤则有相应表现。（4）X线发现骨折移位情况，CT检查明确类型。2.判断骨折的类型肱骨近端Neer
3、分型：一部分骨折，二部分骨折（肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折），三部分骨折（三部分大结节、三部分小结节），四部分骨折和头劈裂型骨折Neer根据骨折的解剖部位、骨块移位的程度等不同组合等因素把骨折分为4类，移位大于1cm或成角畸形大于45为移位的标准。肱骨近端骨折，不论骨折线的多少，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。3.鉴别诊断：是否合并臂丛神经损伤、腋神经损伤、肩胛上神经损伤，是否为病理骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。【治疗方案】非手术治疗：对于存在严重合并症的老年患者
4、和移位不明显的骨折（Neer一部分骨折）病人可以选择非手术治疗，利用腕带悬吊、石膏固定或者外展支架固定，制动3-6周配合早期被动活动，再主动活动。手术治疗：对于活动量大的患者合并以下情况之一可以选择手术治疗（1）大结节或者小结节移位超过5mm；（2）骨干骨折块移位超过20mm；（3）肱骨头骨折成角超过45；手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折局部情况。（1）单纯的肱骨大结节骨折或者小结节骨折移位超过5mm，选择切开复位空心螺钉固定或者张力带固定；手术入路为经三角肌外侧入路；（2）肱骨大结节、小结节和肱骨头完整的肱骨外科颈和干骺端骨折可以选择髓内固定。（3）如果切开复位不能达到充分的
5、稳定的骨折可以选择肱骨头置换术【并发症】切口裂开、切口及深层软组织感染、骨髓炎、创伤性关节炎、肱骨头坏死、关节活动受限、关节僵硬、移位骨化、下肢深静脉血栓形成、骨折延迟愈合、骨不连、骨折畸形愈合、再骨折、内固定失效、二期返修或者肱骨头置换手术。 【出院标准】症状改善，无近期并发症，可出院。【康复计划】术后颈腕带固定，术后3天开始腕、肘关节功能锻练，术后2周肩关节摆动锻练，术后3周肩关节上举锻练。一般在4个月内愈合。超过48个月骨折不愈合为骨折延迟愈合。超过8个月骨折线仍清晰认为属于骨不连，建议到医院继续治疗。肱骨近端骨折概述 2011-07-12 本文行家：张锴博士发病 机制多为间接暴力，故多
6、见于中老年人； 预后不佳，常残留肩关节功能障碍。 肱骨近端骨折Neer分类Neer(1970年)在Codman的四部分骨块（肱骨头、肱骨干、大结节、小结节）分类基础上提出此分类方法。Neer分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度即以移位大于1cm或成角畸形大于45为标准进行分类。肱骨近端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的目录 发病 肱骨近端骨折Neer分类 肱骨近端骨折AO分类 肱骨近端四部分骨折知识点 手术方法发病机制多为间接暴力，故多见于中老年人；预后不佳，常残留肩关节功能障碍。11肱骨近端骨折Neer分类Neer(1970年)在Codman的
7、四部分骨块（肱骨头、肱骨干、大结节、小结节）分类基础上提出此分类方法。Neer分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度即以移位大于1cm或成角畸形大于45为标准进行分类。肱骨近端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。二部分骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。Neer对肱
8、骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱位玫四部分骨折脱位。肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨上端骨折。根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为小于20%、20%45%和大于45%三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。肱骨近端骨折AO分类AO分类是在Neer分类的基础上对Neer分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的血循环供应情况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨
9、折治疗的预后有密切关系。根据损伤的程度，AO分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C三种类型。A型骨折是关节外的一处骨折。肱骨头血循环正常，因此不会发生头缺血坏死。A1型骨折是肱骨结节骨折。再根据结节移位情况分为三个类型。A11：结节骨折，无移位。A12：结节骨折，伴有移位。A13：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折）。根据有无成角及成角方向也分为三个类型。A21型：冠状面没有成角畸形。侧位前方或后方有嵌插。A22型：冠状面有内翻成角畸。A23型：冠状面有外翻成角畸形。A3型是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。可分为三个类型。A31型：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形
10、。A32型：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。A33型：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。B型骨折是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处，波及到肱骨上端的三个部分。一部分骨折线可延及到关节内。肱骨头的血循环部分受到影响，有一定的头缺血坏死发生率。B1型骨折是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为三个类型。B11型：干骺端骨折有嵌插，伴有大结节骨折。B12型：干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。B13型：干骺端骨折有嵌插，侧位有向前成角畸形，同时伴有大结节骨折。B2型骨折是干骺端骨折无嵌插。骨折
11、不稳定，难以复位。常需手术复位内固定。B21型：干骺端斜行骨折伴有移位及结节骨折移位。B22型：干骺端横断移位骨折，肱骨头有旋转移位一。伴有结节移位骨折。B23型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。B3型骨折是关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位。B31型：干骺端斜行骨折，伴盂肱关节脱位。虽然只有一骨折线，但通过结节及干骺端。B32型：与B31型相似，伴有结节骨折及盂肱关节脱位。B33型：干骺端骨折伴盂肱关节后脱位及小结节骨折。C型骨折是关节内骨折，波及到肱骨解剖颈。肱骨头的血循环常受损伤、易造成头缺血坏死。C1型骨折为轻度移位的骨折，骨端间有嵌插。C11型：肱骨头、大结节骨折。颈部骨折处有嵌插，
12、成内翻畸形。C12型：头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。C13型：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位。C2型骨折是头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插。C21型：头、结节骨折，头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显。C22型：头、结节骨折，头与干骺端在内翻位嵌插。C23型：通过头及结节的骨折，伴有内翻畸形。C3型骨折是关节内骨折伴有盂肱关节脱位。C31型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位。C32型：解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折。C33型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。肱骨近端四部分骨折知识点1.四部分骨折移位方向：肱骨干受胸大肌牵拉向内前方移位，肱骨大小结节受肩袖
13、肌牵拉向后上移位，肱骨头外移外旋移位；2.四部分骨折的关节部骨折块失去软组织附着从而失去血供导致骨坏死危险性增加；骨坏死发生率20%以上；3.外翻嵌插型骨折是四部分骨折的一个特殊类型，骨坏死发生率20%以下；可以选择经皮固定术；4.四部分骨折注意检查血管神经损伤及胸壁情况；5.四部分骨折闭合复位后骨折块不能保持稳定，仅适用于对手术风险大的患者和对功能要求低的患者；对于这些患者不行复位仅制动；或者闭合复位经皮克氏针固定术；6.四部分骨折骨质差者行人工肱骨头置换手术并重建肱骨结节；7.四部分骨折骨质好者行ORIF，固定的目的达到可以接受的复位和充分固定，以利于骨折愈合及早期功能锻炼；手术的关键是恢
14、复肱骨头与大小结节的关系；手术方法全麻或臂丛麻醉，患者平卧位或坐立位。胸大肌三角肌间隙入路，将头静脉保护好后向外牵拉暴露肱骨近端并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。骨折复位后用克氏针临时固定，C形臂X线透视机下确认骨折端复位良好，将LPHP接骨板置于肱骨近端，钻速应较慢。肱骨头一般用二至三枚锁定螺钉。骨折远端为皮质骨可用锁定螺钉固定，也可用普通3.5mmAO标准皮质骨螺钉。如有旋转肩袖破裂或撕脱，岗上肌和肩胛下肌的肌腱可用5#不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上，活动肩关节以检查固定是否可靠。放置负压引流逐层关闭伤口。术后颈腕带固定，术后3天开始腕、肘关节功能锻练，术后2周肩关节摆动锻练，术后3周肩关节上举锻练。
