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1、血气分析的判断,苗青 中国中医科学院西苑医院,动脉血气分析正常值(海平面上,呼吸空气),PH 7.35-7.45 PaO2 80100mmHg PaCO2 35-45mmHg HCO3- 21-27mmol/L BE 3mmol/L CaO2 16-22ml O2/dl %MetHb(高铁血红蛋白)1% %COHb(碳氧血红蛋白) 2.5%,PH和Henderson-hasselbalch 公式,缓冲系统 肺 主要三部分组成 肾,PH6.1lg HCO3-/0.03xPaCO2（肾/肺） 6.1 lg20 7.4,H+ +HCO3- H2CO3 CO2 +H2O,pH、PaCO2与HCO3-之
2、间的关系,规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10 55mmHg； PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L 推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：单纯酸碱失衡不可能导致正常PH，超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，HCO3-与PaCO2明显异常而PH正常，多有混合性酸碱失衡 规律2：原发失衡的变化 代偿变化 推论3：原发失衡的变化决定pH偏
3、向,病例1,一脓毒症患者 ABG:pH7.40、PaCO2 20mmHg、HCO3- 12mmol/L,推论2：单纯酸碱失衡不可能导致正常PH，超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，HCO3-与PaCO2明显异常而PH正常，多有混合性酸碱失衡,虽然PH正常，但PaCO2 、HCO3- 明显异常，说明存在复合性酸碱失衡 结论：代酸+呼碱,规律3：当PaCO2 迅速改变后、HCO3-应立刻发生改变，与肾脏代偿无关。,PaCO2 急性升高时、HCO3-即刻轻度升高，如正常或降低，提示合并代酸； PaCO2 急性降低时、HCO3-即刻轻度降低，如正常或升高，提示合并代碱。,病例2,ABG:pH7.27、Pa
4、CO2 50mmHg、HCO3- 22mmol/L,PaCO2 升高、HCO3- 正常低限 结论：呼酸+代酸,规律3：当PaCO2 迅速改变后、HCO3-应立刻发生改变； PaCO2 急性升高时、 HCO3-即刻轻度升高，如正常或降低，提示合并代酸；,病例3,ABG:pH7.56、PaCO2 30mmHg、HCO3- 26mmol/L,PaCO2 降低、HCO3- 正常高限 结论：呼碱+代碱,规律3：当PaCO2 迅速改变后、HCO3-应立刻发生改变； PaCO2 急性降低时、HCO3-即刻轻度降低，如正常或升高，提示合并代碱,病例4,男性,55岁,因胸闷气短入院,既往有高血压史,长期服用利尿
5、剂 和阿斯匹林,每天吸烟1包 ABG:pH7.53 PaCO2 37mmHg PaO2 62mmHg 、 FI O20.21 HCO3- 30mmol/L Hb14g/dl, CaO2 16.5ml O2/dl, SaO287%,结论: P(a)O2增高,提示肺实质病变,可能是心功能不全、肺瘀血 代谢性碱中毒（失代偿） 处理原则：检查血清K+、Cl-浓度,病例5,女性,60岁,因胸痛，予面罩吸氧，胸片发现肺水肿 ABG:pH7.22 PaCO2 38mmHg PaO2 76mmHg 、 FI O20.40 HCO3- 15mmol/L Hb10g/dl, CaO2 12.2ml O2/dl,
6、SaO287%,急性代谢性酸中毒 氧合指数下降 处理原则：补充碱性药物,病例6,男性,46岁,因肺炎入院2天，出现呼吸困难和低血压。 ABG:pH7.40 PaCO2 20mmHg PaO2 80mmHg 、 FI O20.33 HCO3- 12mmol/L Hb13.3g/dl, CaO2 17.2ml O2/dl, SaO295%,酸碱状态：PH正常， PaCO2和HCO3-明显异常，提示该患者肯定存在复合性酸碱失衡，即代酸和呼碱。 处理原则：积极处理原发病，加强感染控制； 氧疗； 生命体征监测。,病例7,男性,44岁,因昏迷送入急诊，血压和心律正常。 ABG: pH7.46 PaCO2
7、25mmHg PaO2 232mmHg 、 FI O20.40 HCO3- 17mmol/L Hb13g/dl, CaO2 10.8ml O2/dl, SaO255% %MetHb 1.2%, %COHb 43%,分析如下： （1）氧合状态：计算P(a)O2=23mmHg, 在吸氧40%情况下PaO2大致正常，但患者SaO2显著下降，又导致CaO2 下降，组织氧运输降低，碱血症使氧离曲线左移，Hb与O2解离困难，加重组织缺氧。缺氧导致乳酸产生，形成代酸。 （2）通气状态：过度通气。 （3）酸碱状态：呼碱、代酸 处理原则：积极处理CO中毒，高压氧治疗。,CO中毒,血HbCO系CO中毒唯一特异的化
8、验指标,但只有及时测定才对诊断更有参考意义。脱离中毒环境8小时以上,HbCO多在10以下。 按中毒程度可为三级： 轻度：血液中COHb浓度可高于10%20% . 剧烈头痛、头晕、心悸、口唇粘膜呈樱桃红色、四肢无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、视物不清、感觉迟钝、谵妄、幻觉、抽搐等。脱离中毒环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。 中度：血液中COHb浓度可高于30%40% . 呼吸困难、意识丧失、昏迷，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏可有改变。经吸氧治疗可以恢复且无明显并发症。,CO中毒,重度：血液中COHb浓度可高于50%. 深昏迷，各种反射消失。患
9、者可呈去大脑皮层状态：可以睁眼，但无意识，不语不动，不主动进食或大小便，呼之不应，推之不动，肌张力增强。常有脑水肿、惊厥、呼吸衰竭、肺水肿、上消化道出血、休克和严重心肌损害、心律失常、心肌梗死、大脑局灶性损害锥体系或锥体外系损害体征。 皮肤可出现红肿和水疱，多见于昏迷时肢体受压迫的部分。受压部肌肉可发生压迫性肌肉坏死（横纹肌溶解症）。坏死肌肉释放的肌球蛋白可引起急性肾小管坏死和肾衰竭。死亡率高。幸存者多有不同程度的后遗症。,病例8,男性,48岁,因呼吸困难急诊入院。 ABG:pH7.19 PaCO2 65mmHg PaO2 45mmHg 、 FI O20.21 HCO3- 24mmol/L H
10、b15.1g/dl, CaO2 16.3ml O2/dl, SaO280% %MetHb 0.4%, %COHb 1.1%,酸碱状态：呼酸合并代酸 处理原则：改善通气，补碱,病例9,男性,65岁,骨科手术后突然发生低血压。 ABG:pH7.47 PaCO2 32mmHg PaO2 57mmHg （FI O20.21） HCO3- 23mmol/L Hb 11.5g/dl,结论：急性呼碱（肺栓塞）,病例10,男性,25岁,因呼吸、咯痰、气短伴发热3天入院，查体：呼吸急促，R40次/分，口唇紫绀，左肺湿罗音，胸片左肺下叶炎症，WBC17X109/L，电解质正常。 ABG:pH7.55 PaCO2
11、25mmHg HCO3- 21mmol/L FI O20.21 PaO2 38mmHg 、 Hb14g/dl, SaO278%,结论：酸碱状态：急性呼碱 处理：经面罩高流量吸氧，抗菌素治疗，生命体征监测。,6H后病情无好转，胸片示双肺浸润影，高流量吸氧PaO2 仍小于60mmHg 。诊为ARDS，予机械通气治疗（VT700ml, f14bpm） 复查血气： pH7.40 PaCO2 25mmHg PaO2 60mmHg 、 FI O21.0 HCO3- 15mmol/L Hb13g/dl, SaO285% %MetHb 0.4%, %COHb 1.5%,临床问题： （1）严重低氧，氧合指数低于
12、100 （2）酸碱问题：代酸+呼碱 （3）治疗：使用PEEP，减少肺内分流）,病例11,男性,65岁,因COPD急性加重入院，查体：呼吸急促，R30次/分，口唇紫绀，神清，水肿，辅助呼吸肌参与呼吸。 ABG:pH7.36 PaCO2 60mmHg PaO2 35mmHg 、 FI O20.21 HCO3- 33mmol/L Hb17g/dl, SaO264%,分析如下： （1）严重低氧 （2）酸碱问题：呼酸代偿 （3）治疗：低流量吸氧，监测。,6H后病情无好转，出现嗜睡，表情淡漠，复查血气： pH7.10 PaCO2 80mmHg PaO2 48mmHg 、 FI O20.4 HCO3- 24
13、mmol/L Hb17g/dl, SaO279%,临床问题： （1）酸碱问题：呼酸+代酸（CO2快速上升， HCO3- 无变化，必有代酸） （2）治疗：意识障碍，低氧血症，严重酸中毒，立即机械通气。,阴离子间隙（anion gap,AG),概念：血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。 单位：mmol/L 临床意义：鉴别不同类型的代谢性酸中毒和三重酸碱失衡。 公式：AG=（Na+ +K+) - (CI-+HCO3-) 因血钾恒定对AG影响轻微，公式简化 AG=Na+ - (CI-+HCO3-) 正常值：124mmol/L 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、
14、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于阳离子减少或阴离子增多，如低蛋白血症,The Effect of Unmeasured Acid on the Bicarbonate Concentration, Anion Gap, and Excess Anion Gap,mmol/L,Na+,Cl-,Cl-,HCO3-,HCO3-,Normal Anion Gap,Normal Anion Gap,Excess Anion Gap,高AG代酸,Normal,酸碱失衡的判断方法,代酸合并代碱,ABG
15、 pH 7.40, PCO2 40 mmHg, HCO3 24 mmol/L, Na 145 mmol/L, Cl 100 mmol/L Interpretation Normal ABG AG = 145 (100 + 24) = 21 20 高AG代酸 Excess AG = 21 12 = 9 mmol/L Excess AG + HCO3 = 33 mmol/L 代碱,代酸合并代碱,例12 幽门梗阻严重呕吐伴休克患者，ABG：pH7.41、PaCO2 5.5kPa、HCO3- 25mmol/L，Na+138、K+3.0、Cl-90(mmol/L),判定方法： pH、PaCO2、HCO3-均在正常范围，似无酸碱失衡 计算AG=Na+(Cl-HCO3-)=2318mmol/L，故提示高AG代酸 HCO3-+AG
