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1、妇产科学,2,第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤 Ovarian Tumor & Tumor of the Fallopian Tube,詹伏良 南昌大学第二附属医院,3,卵巢肿瘤,卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官 分良性、交界性和恶性 卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大 恶性肿瘤之一 发病逐年上升趋势 缺乏早期诊断的有效方法 致死率居妇科恶性肿瘤之首 晚期病例疗效不佳 III期IV期卵巢癌5年生存率30,4,第一节 卵巢肿瘤概论,5,组织学分类,分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿瘤组织学分类 （2003年制定),第一节 概论,7,第一节 概论,恶性肿瘤的转移途径,转移途径: 主要途径
2、为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移， 血行转移少见。 转移特点： 盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。,卵巢恶性肿瘤的手术病理分期,期：肿瘤局限于卵巢 期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔内扩散。 期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜。 期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为期；肝实质转移为期,10,第一节 概论,临床表现,良性肿瘤 生长缓慢，早期无症状， 增大
3、后感腹胀不适，可扪及肿块 压迫症状：尿频、便秘等 体征： 妇检可及盆腔包块 囊性或实质性 光滑，无粘连，活动好,恶性肿瘤 早期多无症状，出现症状时已属晚期： 腹胀、腹块和腹水 晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等 体征： 实质或半实质肿块，不平整，固定 腹水 腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大,11,第一节 概论,并发症,蒂扭转,为妇科急腹症 蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成 诱发因素： 体位改变 妊娠期 产褥期,症状：一侧下腹剧痛，伴恶心 呕吐，严重时休克 体征：附件包块，蒂部压痛， 肌紧张 处理：急诊手术，肿块切除 钳夹蒂前不可回复扭转,12,第一节 概论,并发症,破裂,分外伤性破裂和自发
4、性破裂 症状：与破口大小，囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克 体征：原有肿块消失 压痛，肌紧张，腹水征 处理：急诊手术,13,第一节 概论,并发症,感染,少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致 症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高 处理：抗感染，手术切除肿瘤,恶变,原有肿瘤在短期内生长迅速， 伴腹水，消瘦 处理：手术,14,第一节 概论,诊 断,结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定： 盆腔肿块是否来自卵巢； 卵巢肿块的性质是否为肿瘤； 卵巢肿瘤是良性还是恶性； 肿瘤的可能组织学类型； 恶性肿瘤的转移范围。,早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一 目
5、前各种诊断方法尚不能达到此目的,15,第一节 概论,诊 断,影像学检查 B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头，临床诊断符合率90 腹部X线摄片：畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁 MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势,16,第一节 概论,诊 断,肿瘤标志物 CA125：上皮性癌 AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤 CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤 hCG ：卵巢绒癌 HE4 ：上皮性癌 雌激素：功能性肿瘤 雄激素：睾丸母细胞瘤,17,第一节 概论,诊
6、 断,腹腔镜检查 可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查 细胞学检查 抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，行细胞学检查,18,第一节 概论,鉴别诊断,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,19,第一节 概论,鉴别诊断,良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变：直径8cm，可 定期随访，持续23个月，月经 后缩小 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 腹水,恶性肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤,20,第一节 概论,治 疗,卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的： 明确诊断 切除肿瘤 恶性肿瘤进行手术病理分期 解除并发症,21,第一节 概论
7、,治 疗,术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断 卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手术 卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化、分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治疗,恶性肿瘤随访与监测,卵巢恶性肿瘤易复发，应长期随访与监测。 第一年内:每3个月随访一次 第二年后每46个月一次 第五年后每年随访一次 随访内容:症状、体征、全身及盆腔检查（包括乳腺）和超声检查；血清CA125、AFP、hCG等肿瘤标志物测定根据组织学类型选择； 选择性CT、MRI 或PET检查,预防,口服避孕药 正确处理附件包块 卵巢癌筛查 预防性卵巢切除,妊娠合并
8、卵巢肿瘤,妊娠合并卵巢肿瘤较常见，但合并恶性肿瘤较少。 中期妊娠时易并发肿瘤蒂扭转，晚期妊娠时肿瘤可引起胎位异常，分娩时肿瘤位置低者可阻塞产道导致难产。 妊娠时盆腔充血，可使肿瘤迅速增大，并促使恶性肿瘤扩散。 处理原则：良性者早期可等待至12周后手术，晚期可等待至足月后剖宫产同时手术切除肿瘤。如为恶性肿瘤同非孕期。,25,第二节 卵巢上皮性肿瘤,概要,为最常见组织学类型，多见于中老年妇女，可分为良性、交界性和恶性。 上皮性癌的治疗原则以手术为主、化疗为辅的综合治疗。早期行全面分期手术； 晚期则行肿瘤细胞减主，给予以铂类为基础的联合化疗。 年轻早期癌患者需考虑保留生育功能，但应该严格掌握适应证。
9、,27,第二节 卵巢上皮性肿瘤,卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤 占原发性卵巢肿瘤50%70% 占卵巢恶性肿瘤85%90% 多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿,28,第二节 卵巢上皮性肿瘤,来源于卵巢表面的生发上皮，后者来自原始体腔上皮，具有向各种苗勒上皮分化潜能 向输卵管上皮浆液性肿瘤 向宫颈内膜黏液性肿瘤 向子宫内膜子宫内膜样肿瘤,近年来，对卵巢上皮性癌起源于卵巢生发上皮 的经典理论提出了质疑，提出了“卵巢上皮性 癌的卵巢外起源学说”,29,第二节 卵巢上皮性肿瘤,分为良性、交界恶性和恶性肿瘤 交界恶性又称潜在恶性，病程发展相对较慢，预后较好，介于良性、恶性之间 生物学行为特点：
10、 肿瘤生长相对缓慢 转移率低 复发迟,30,第二节 卵巢上皮性肿瘤,发病相关因素,卵巢上皮性肿瘤病因尚不清楚 持续排卵的假说 遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5 遗传性乳腺卵巢癌综合征 部位特异性卵巢综合征 II型Lynch综合征,31,第二节 卵巢上皮性肿瘤,病 理,浆液性肿瘤,32,第二节 卵巢上皮性肿瘤,病 理,黏液性肿瘤,33,第二节 卵巢上皮性肿瘤,病 理,腹膜黏液瘤,来源：大多数继发于高分化阑尾黏液肿瘤或其它胃肠道原发肿瘤，少数来源于卵巢黏液性瘤破裂 特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，
11、一般不浸润脏器实质 预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45,34,第二节 卵巢上皮性肿瘤,病 理,良性和交界性很少见 病理特点（恶性） 大体： 单侧多见 囊性或实质性，囊性多为血性 有乳头生长 镜下： 与子宫内膜癌相似 常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别,子宫内膜样肿瘤,35,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,良性肿瘤的治疗,原则：手术治疗 手术范围： 生育期：患侧附件切除术 或肿瘤剔出术 绝经后：全子宫双附件切除术 或附件切除术,恶性肿瘤的治疗,治疗原则： 以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗,36,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗 早期（FIGO I、II期）应行全面分
12、期手术，包括： 足够大的腹部正中直切口 留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查 全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面 活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位,37,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗 早期（FIGO I、II期）应行全面分期手术，包括： 正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁 全子宫和双附件切除 结肠下网膜切除 选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样 黏液性肿瘤者应行阑尾切除,38,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗 对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据 肿瘤的范围仔细讨论其预后、
13、签署知情同意书后方 可行保留生育功能手术 手术方式：包括全面手术分期、患侧附件切除、保 留子宫和对侧附件 适应证： 肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者,39,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗 晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术 手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所 有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切 除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器 初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶 直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术,40,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,化疗 对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效 适应证： 除经过全面分期手术的IA
14、和IB期、且为G1的患者不需化 疗外，其他患者均需化疗 化疗主要用于： 初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期 新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件 作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用,41,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,常用化疗药物： 顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等 标准化疗方案： 以铂类为基础的联合化疗 给药途径 静脉（全身）、腹腔 疗程： 早期：36疗程,晚期：68疗程,42,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,放射治疗： 其治疗价值有限 对于复发患者可选用姑息性局部放疗,细胞因子治疗：如白介素-2、干扰素
15、、胸腺肽等，已有研究证明了细胞因子基因治疗的有效性 分子靶向治疗：作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是7.5mg15mg/kg,疗程间隔3周，可与任何化疗方案同时应用 确切临床价值仍需更多循证医学证据,43,第二节 卵巢上皮性肿瘤,治 疗,交界性肿瘤的治疗,主要采用手术治疗 参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床I期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术 交界性肿瘤预后较好，对临床期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术 交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给
16、予化疗,复发性癌,一旦复发，预后差，优先考虑患者的生活质量。 手术治疗的作用有限，应仔细、全面评估后实施。用于 解除并发症 对二线化疗敏感的复发灶再次减灭 独立复发灶的切除 化疗是主要的治疗手段,45,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,概要,生殖细胞肿瘤多发生于年轻妇女，除成熟畸胎胎外，大多数为恶性。恶性肿瘤的治疗原则基本同上皮性癌，但保留生育功能手术不受期别的限制。 性索间质肿瘤大多数为低度恶性或良性，常有内分泌功能。治疗原则基本同上皮性肿瘤。 卵巢转移瘤预后很差，治疗原则是缓解和控制症状。,47,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤,特点： 来源于生殖细胞 好发年轻妇女和幼女 青春期前占60%90%,48,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,畸胎瘤（teratoma） 常由2个或3个胚层组成 分成3种 成熟 未成熟 向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤 卵巢甲状腺肿 卵巢类癌,49,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,良性肿瘤，占8597 大体：
