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1、简介人伤审核标准及依据 医核管理室,保险人伤理赔概述,一、保险合同关系 保险法是商法的特别法，它是以民商事的基本原则和规则为基础建立起来的制度体系，所以，他更多的体现出商法的一般特征，而商法是注重合同的约定的，这也就是说当机动车发生交通事故后，涉及有人伤的案件，特别是涉及有第三者人伤时，存在两种关系，一是被保险人与伤者之间的民事关系，第二是被保险人与保险公司之间的合同关系；交通事故的发生是一种意外，往往表现为一种侵权行为（侵犯生命财产），而保险公司并非侵权人，保险公司与这场交通事故发生关系是建立在保险合同的基础之上的，而合同是事先有约定的，也就是说，发生交通事故后所引发的赔偿问题，首先是民事赔
2、偿，而后才由保险公司根据合同的约定对被保险人的损失进行补偿！这说明了一点，就是被保险人应当赔偿的或已经赔偿的，不一定就是保险公司应当赔偿的，而是按合同的约定进行补偿。虽交强险的出台，使得保险公司与第三者直接发生了关系，但这并不影响这两层关系独立存在，就算直接赔付于三者，也要基于交强险合同的约定及条款的规定，更不用说商业险了。这是一个基本的概念，作为我们工作在理赔线上同志，这个问题应该不再多作解释。,二、补偿原则 保险法的基本原则有四大原则：即最大诚信原则、保险利益原则、损失补偿原则、近因原则。其中，损失补偿原则是指导我们理赔工作的最重要的一条原则，它的作用在于确保险法功能的实现，保险的实质不是
3、保证危险不发生，而是对危险发生后遭受的损失予以经济补偿。保险承保的基础是风险，理赔则成为风险管控的一种手段，它不是简单的一加一等二的问题，它的内容包罗万象，涉及多种法律关系，要考虑到方方面面的问题，因人、因时、因地而异。这就要我们在保险理赔工作中，要用心、要动脑，正因这个补偿原则，所以我们上面强调的保险理赔是补偿而不是赔偿。 这里，就产生了一个问题，纵然我们与被保险人是一种合同关系，赔偿是按合同的约定进行补偿，那么，如何补偿，补偿哪些项目，这些项目赔偿的法律依据什么呢？ 三、司法解释； 这就要提到司法解释（注：2010年7月1日以后发生的案件适用侵权法），全称是最高人民法院关于审理人身损害赔偿
4、案件适用法律若干问题的解释，它是根据中华人民共和国民法通则、中华人民共和国民事诉讼法等有关法律规定，结合审判实践所作的司法解释。那么，我们保险理赔为什么要适用这部司法解释呢？法律依据是什么？,我们工作是理赔，而且是车险理赔，车险理赔是怎么产生的？，它是因为交通事故的发生，更进一步确切的说，是因为道路交通事故发生了，产生了侵权赔偿责任，发生了两层关系，基于第一层关系，才有了跟我们有关的第二层关系，而第一层关系所引发的纠纷，也是道赔纠纷，它是受道路交通安全法管辖和约束的，然而，道交法没有对相关赔偿问题作出详细的规定，仅于相应出台的道路交通处理办法作出了相关赔偿问题参照司法解释进行处理，也就是说，司
5、法解释是目前处理道路交通事故人身损害赔偿的非常重要的一部法律文件，司法解释所规定的赔偿项目才是我们按照保险合同的约定要进行赔偿的内容。 司法解释总共规定了医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，康复费、后续治疗费，丧葬费、死亡补偿费、处理事故人员误工费，以及精神抚慰金这几种赔偿项目。也就是说，诸如鉴定费非司法解释所规定的项目是不在我们赔偿范围以内。这就是我们理赔工作适用司法解释相关规定的来龙去脉，而我们人伤案件的费用审核也基于此，下面我们就详细对司法解释所规定这些赔偿项目与大家进行交流与沟通。,医药费的审核标准和依据 医
6、疗费的概念：是指道交通事故发生后，由于造成一定的人身伤害，为恢复健康需要，就医诊治所必须的费用。 医药费的计算主要以“必须”为其标准，所谓“必须”解释上应以合理为必要！ 再从司法解释这样规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。这里不难看出，审核医药费必需要审核其必要性和合理性！ 司法解释另规定：医药费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结
7、论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。,法释的这一条款主要是对康复费，整容费和后续治疗费作出规定，这些以后再讲。 误区： 受害人在什么情况下花费的医药费构成合理呢？应当根据具体情况确定，例如：交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品，超过医疗通知的出院日期而拒不出院，擅自在指定医院以外多处就医，治疗非交通事故损伤或疾病所花医药费，便不在交通事故损害赔偿的医药费范畴，原则上予以剔除，特殊情况特殊对待！ 还有比如非医保用药，现在很多法院不支持扣除非医保用药，怎么办，如在庭上，如何答辩？这要求我们在答辩和在对客户作解释的时候灵活运用所谓的必要性和合理性，而不是简单的重复强调什么非医
8、保用药，就看你怎么去答辩这一问题！（例在法庭上和不在法庭上)(案例例9070003202009000464法院支持扣除非医保30%）(特定的情况下可以申请鉴定) 计算公式： 医药费的审核主要依据国家劳动和社会保障部关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知劳社部发（2004）23 号,医疗费赔偿金额=诊疗费+医药费+住院费+其他-不合理,所附药品目录和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的乙类药品目录进行审核，对药品目录外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析，注意区分甲类、乙类、丙类药，其中生活附加费：取暖费、空调费等不予赔付。 国家
9、基本医疗保险诊疗项目范围 重点问题： 1、用血互助保证金押金（义务献血法、从公式上看、法院判决案例9040203262009001241）； 2、车祸引起原发疾病加重的，要做相应比例的扣除，必要时进行参与度鉴定（例）； 3、赖在医院不走的（引导为主，例）； 4、医药费发票丢失的（不知去处，风险较大要谨慎；案例：9040203262009000330）； 5、医药费已报销一部分的（知去处）； 6、牙齿（重点）（案例）（补偿）；,误工费的审核标准与依据 误工费的概念：是指事故发生后，受害人需接受诊治，以恢复健康，以及无法正常参加工作或者从事日常的经营活动，因此而造成经济收入的减少，由负有责任的一方
10、按一定的标准，对该项减少的收入给予的赔偿。 司法解释规定：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。 误工费目前人伤案件中争议非常大一个损失项目，也是审核的重点之一！ 误区1：不是有收入证明就给付，而是首先核实其实际的误工损失，无法提供确切的减损证明的，再按其他标准计算 关于“误工收入”的确定，因受害人工作情况不同，收入的确定又分为两种情况：一种有固定收入，一种无固定收入 误工费计算总公式：,误工费赔偿金额=误工收入（天/月/
11、年)*误工时间,（一）、受害人有固定收入的 （二）、受害人无固定收入的，其误工费与有固定收入相比，在总的计算公式上是一样的，其中，“受害人正常情况下的劳动（工作）收入”的确定，则是计算受害人无固定收的误工费赔偿金额的关键。“受害人正常情况下的劳动（工作）收入”的计算公式，按年计算，公式如下： 如果受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工平均工资计算，公式如下：,受害人正常情况下的劳动（工作）收入（年）=最近三年的平均收入/3,误工费赔偿金额=实际减少的收入=受害人正常情况下的劳动（工作）收入-事故受伤后劳动（工作）收入,受害人正常情况下的劳动
12、（工作）收入（年）=受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工平均工资,（三）对于受害人“无收入”的，原则上没有误工收入的减少不赔付误工费，但有主张误工费的权利，例家庭主妇、无业人员可以参照居民收入标准赔付。 误区2：不是伤残鉴定误工日多少天就算多少天误工！ 关于“误工时间”的确定；误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计至定残日前一天。这里面，误工分为两种情况： 1、非持续性误工，误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明为依据，而不是以司法鉴定作为依据。主要依据如：门诊病历、疾病证明书、住院记录以及医疗机
13、构出具的要求在家休养的证明等，结合实际情况确定在多长的时间内无法正常的从事工作与劳动。 参照人身损害受伤人员误工损失日评定准则，结合伤情综合考量 2、伤者因伤致残而持续性误工 伤者因伤致残而造成持续性误工的，误工时间可以计算至定残之日的前一日（例：脾切除、肋骨骨折脚趾缺失、面部疤痕、结合实际情况考量）；,因伤致死的，误工时间自事故发生日计算至死亡之时止（少）。 定残日是指伤残鉴定机构对受害人的残疾程度或残疾等级出具鉴定意见之日。至于定残日之后，因完全或部分丧失劳动能力而导致的预期收入损失应当以残疾赔偿金的方式给予赔偿，就不属于误工费之列。对于伤者可能评残的，应适时跟踪了解，督促伤者在治疗终结之
14、日后尽快评残。 3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间（即：处理事故人员误工费），在核定时应准确把握“办理”和“合理”，在审核时应充分了解办理丧葬事宜的死者亲属的人数、职业、所在地方，以及具体办理丧葬事宜的时间，该项费用，原则上不超过三人十天，且这三人须为死者直系亲属，之前规定为7天，现在可适当放宽至十天，特殊情特殊处理！ 重点问题：完税证明、工资清单、减损证明、前三月后三月误工期间；16-18岁(收入证明、慎)；退休工人（两份收入、适当补偿）；教师(9115303202008000449暑寒假)和军人(9720003202008002102工资未扣除,减损32660)；交警和公务人员（举例）
15、；地方规定（例安徽和吉林，个案个处理）；黄山案例； 关键必须掌握要点：实际减损！,护理费的审核和依据 护理费的概念：是指受害人住院期间，由于身体健康等原因，行动能力和自理能力都有一定程度的降低，需要家人或者其他人员陪同和护理，关由相关事故责任人根据一定标准予以赔偿的费用。 司法解释第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受
16、害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年（注意：此二十年要慎重对待）。 （一）、护理人员有收入的，按照误工费的规定计算。 （二）、护理人员无收入的或者雇用护工的，按照交通事故发生地护工从事同等级别护工的劳务报酬标准计算！,护理费赔偿金额=交通事故发生地护工同等级别护理劳务报酬标准*护理天数,误区1：护理人员是哪类人员？ 法释规定：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;我们讲这里的护理人员应当是所指的专业的护理人员，我们认为这样理解更为合理，反过来讲,我们能找到50-60元/天的专业的护理人员，为什么还要那些80-100/天的不专业的人来护理伤者呢？！ 误区2：住院就给护理，骨折就给护理？ 法释规定：“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。” 所谓护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理，生活自理范围主要包括以下五项：（1）进食；（2）翻身；（3）大小
