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1、内镜和抗血小板药物,欧洲消化内镜协会指南 European Societyof Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline,指南简介及背景,指南简介,5个国家:法国、英国、比利时、美国、瑞士,Boustire C, Veitch A, Vanbiervliet G, et al. Endoscopy and antiplatelet agents.European Society of Gastrointestinal endoscopy (ESGE) Guideline .Endoscopy. 2011;43(5):445-61.,15个机构： 1
2、. Department of Digestive Endoscopy, Hpital Saint Joseph, Marseille, France,2. Endoscopy and Bowel Cancer Screening, New Cross Hospital, Wolverhampton,UK,3. Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgium,4. Division of Gastroenterology, University of Kentucky Medical Center, Lexington, Kentu
3、cky, USA,Evidence level（证据水平）,1+ 高质量Meta分析、随机对照试验的系统综述或非常低偏倚风险的RCTs 1+较高质量的Meta分析、随机对照试验的系统综述或低偏倚风险的RCTs 1 Meta分析、系统综述或高偏倚风险的RCTs 2+ 高质量的病例对照或队列研究的系统综述、高质量的非常低混杂、偏倚、偶然性 风险的病例对照或队列研究 2+ 较高质量的低混杂、偏倚、偶然性风险的病例对照或队列研究 2 高混杂、偏倚、偶然性风险的病例对照或队列研究 3 非分析性研究，如病例报道 4 专家观点,背景血小板的生理功能,背景抗血小板药物（APA）及其分类,概念：APA:抑制血小
4、板聚集的药物 分类 1.抑制血小板花生四烯酸（AA）代谢的药物阿司匹林 2. 血小板膜ADP受体拮抗剂（噻吩吡啶衍生物）噻氯匹啶（TCPD）、氯吡格雷（Clopidogrel）、普拉格雷等 3.血小板膜糖蛋白（GP）b/a受体拮抗剂:阿昔单抗（Abciximab）、替罗非班（Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）等 4.磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫（潘生丁）、西洛他唑（培达） 5.其他：苯磺唑酮、氯贝丁酯、吲哚布芬 6.中草药：（1）降低血小板黏附性:川芎、红花等; （2）降低血小板聚集性:当归和阿魏酸、川芎嗪等,APA的作用机制,ADP受体,APA的作用机制,小剂量的阿司匹
5、林、氯吡格雷、普拉格雷不可逆地抑制血小板的集聚 停用APA后血小板聚集功能恢复正常的最短间期: 阿司匹林、氯吡格雷5天 普拉格雷7天 氯吡格雷不可逆阻断二磷酸腺苷(ADP)受体P2Y12在血小板的整个生命期均与该受体结合 替卡格雷（阿斯利康）可逆阻断腺苷二磷酸受体P2Y12,背景APA的临床应用,应用：冠心病、周围血管疾病、心率失常等 中断APA5%的急性冠脉综合征的诱因,指南概述,APA停还是不停?,APA management during the peri-endoscopic period balances the estimated risk of bleeding associat
6、ed with the intended procedure and the risk of a thrombotic event when APA are withheld.,APA停到何时？,APA treatment should be resumed no later than 2448 hours after the procedure but may be delayed on a case-by-case basis to prevent severe bleeding complications.,围内镜治疗期APA的使用,噻吩吡啶应该在内镜操作前（氯吡格雷5d、普拉格雷7d）
7、停用并用阿司匹林替代。如果阿司匹林不足以长期预防血栓形成，则噻吩吡啶应在操作结束后立即恢复 .,风险因子：糖尿病、肾衰、癌症、慢性心衰、复杂的冠状动脉狭窄或冠脉支架血栓史,具体内镜操作与APA的应用,1. 标准诊断性内镜检查（无论活检与否）,胃镜、结肠镜、推进式小肠镜、EUS，如无活检，无需停APA（Grade B） 对于服用单个APA（阿司匹林或氯吡格雷、普拉格雷),如有活检指征，无需停APA（Grade C） 对于服用两种APA（阿司匹林和氯吡格雷/普拉格雷），如预期不行电灼术（电凝或电切），则无需停APA（Grade D） 对于服用两种APA的患者，经口超细胃镜比经鼻超细胃镜更值得推荐（
8、Grade D）,单纯抗血小板药物不增加活检的出血率 -前瞻、单盲、随机试验,阿司匹林组: 81mg/天、45例，280活检组织 无出血事件发生 UCL=0.0169 氯吡格雷组：75mg/天、 45例 ，350活检组织、仅1例出血 UCL=0.0085 upper confidence limit (UCL) for probability of bleeding(置信上限) Whitson MJ, Dikman AE, von Althann C et al. Is gastroduodenal biopsy safe in patients receiving aspirin and c
9、lopidogrel?:a prospective, randomized study involving 630 biopsies. J Clin Gastroenterol 2011 Mar;45(3):228-33,2. 结肠息肉切除术 （Resection of colonic polyps）,* Risk factors for post-polypectomy bleeding were defined as definite or likely if they were identified by multivariate analysis in a majority or a
10、minority of studies that included these factors in the analysis, respectively . For 95% confidence intervals, the range of values reported in different studies is presented if the risk factor was identified in several studies. Endoscopist experience was a predictor of post-polypectomy bleeding only
11、if the endoscopist was not a gastroenterologist .,息肉切除后出血(Post-polypectomy bleeding ，PPB),PPB的危险因素,2. 结肠息肉切除术（Resection of colonic polyps）,相关要点 1)阿司匹林不增加PPB的风险, 不论息肉大小 (Evidence level 2+)。,阿司匹林对PPB的影响,病例对照研究评估服用阿司匹林患者结肠息肉摘除术后出血的风险,n. d., no data; n. s., not significant; PPB, post-polypectomy bleedin
12、g.,结论:出血组与未出血组患者阿司匹林服用率无统计学差异。,结肠息肉切除术,2)与使用混合电流或电凝电流相比较，使用纯切割电流更易发生息肉切除后出血(Post-polypectomy bleeding ，PPB)(Evidence level 2+)。 3)对于服用氯吡格雷的患者，小息肉(1cm) 切除后用钛夹或止血夹 (常规或操作过程中出血过多时) 已被报道是相对安全的。对于这些患者，单独使用氯吡格雷不是一个独立的PPB预测因子，但是，如果与阿司匹林或NSAID联用则是独立的PPB预测因子(Evidence level 2+). 4)内镜下干预可以有效地预防PPB，包括用尼龙绳圈套结扎大的
13、带蒂息肉（large pedunculated polyps ）、黏膜下注射稀释的肾上腺素切除无蒂息肉（sessile polyps）。其他措施，如内镜夹、注射盐水、APC尚未最终证实有预防PPB的作用。(Evidence level 1+)。,相关要点：,结肠息肉切除术,推荐意见： 1）息肉切除不要使用纯切割电流。(Recommendation grade C). 2）不管息肉大小，阿司匹林无需停药 (Recommendation grade B),如果息肉1cm且必须切除并且患者无高血栓风险， 噻吩吡啶类需要停药。 (Recommendation gradeC). 3)如果息肉必须切除而患
14、者又不能停噻吩吡啶类药，须有预防性的措施（尼龙绳圈套结扎大的带蒂息肉、黏膜下注射稀释的肾上腺素切除无蒂息肉） (Recommendation grade B). 4) 对于有大息肉而正服用噻吩吡啶类药物的患者，需暂行活检并延期行息肉切除术 (Recommendation grade D).,指南推荐： 1）对于要施行 EMR 或 ESD的患者，如果无高血栓风险，需停所有APA，包括阿司匹林(Recommendation grade C)。 2）洗脱期短与ESD术后出血相关。 (Evidence level 2)。,3. EMR和 ESD,同一黏膜病变，ESD出血风险是EMR的两倍。,. 4.内
15、镜下胆胰管括约肌切开术 （Endoscopic biliary and pancreatic sphincterotomy）,对于EST，指南推荐： 继续服用阿司匹林(Recommendation grade C), 停用氯吡格雷或普拉格雷 (Recommendation grade D), 使用混合电流（blended current ）(Recommendation grade A). 对于取大的胆管结石，而患者服用阿司匹林的，推荐在行内镜乳头括约肌切开术加大气囊扩张术时使用机械碎石 (大气囊扩张术应停用任何APA) (Recommendation grade D). 为降低出血风险，可用
16、内镜下乳头气囊扩张术（EPBD/小口径气囊）代替EST，另外，对于梗阻的胆管结石，可临时放置胆管支架。,EPBD（ endoscopic papillary balloon dilation）,如果停APA 风险太大，可考虑使用小口径的气囊扩张乳头或临时胆管支架植入代替EST。如果是年轻患者行EPBD，则应考虑放置预防性的胰管支架. (如果内镜医生不是非常熟悉这个技术（EPBD） ，推荐放置胆管支架，而不是EPBD）。 胆管支架放置后，患者及相关医生应被告诫，胆管支架长期放置后具有发生胆管炎的风险。 (Recommendation grade B)。,. 4.内镜下胆胰管括约肌切开术 （Endoscopic biliary and pancreatic sphincterotomy）,5. 超声内镜引导的细针穿刺活检(EUS-FNA),指南推荐： 对于血栓形成风险较低的患者，任何EUS-FNA前 ，噻吩吡啶类药物必须停药，在对胰腺囊肿进行穿刺前，阿司匹林须停药。 对于
