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1、问 诊,问 诊,问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧,问诊(inquiry):是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料,经过综合分析而作出临床判断的 一种诊断方法。,问诊的重要性,问诊是必须掌握的基本功。掌握了问诊的方法才能采集到完整、准确的病史。对疾病的诊断和处理非常关键。同时也可以避免漏诊、误诊。 有时通过问诊就有可能对某些患者提出正确的诊断。 问诊过程也是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。,问诊的重要性:,问诊的内容,问诊的内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾,个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史,一般项目： 姓名、性别、年龄、籍贯、 出生地、名族、婚姻、通
2、讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。,主诉： 患者最主要的痛苦或最明显的症状体征。（本次就诊的主要原因急持续时间） 主诉应用一两句加以概括，简明，尽可能用病人自己描述的症状。症状较多时结合整个病史，综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉。,现病史： 患病的全过程，也即疾病发生发展演变诊治经过及转归。,现 病 史,起病的情况与发病的时间： 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变. 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,起病的情况与发病的时间： 起病情况：起病的缓急，起病的相关因素。了解之后对疾病的诊断有鉴别意义。患病时间：从起病到患病或就诊的时间。
3、如果有几个症状需追述到首发症状的时间，并按时间先后顺序记录。,主要症状的特点： 主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓急及加重的因素。,病因与诱因： 不能以患者提供的似是而非或自以为是的因素位准，应进行科学的归纳和总结。,病情的发展与演变： 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。,伴随症状： 在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状。 这些症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 阴性症状：按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现。 这些症状可作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料。,诊治经过： 患者本次就诊前曾就诊于那些医疗单位，接受过什么检查，结果如何，接受过
4、何种治疗（药物名称、剂量、用法、时间），疗效如何。 这些资料可为诊治疾病提供参考。,病程中的一般情况： 包括精神、体力状态、食欲、食量的改变、睡眠以及大小便的情况。 这些资料可评估患者病情的轻重及预后，指导采取什么样的辅助治疗措施。,既往史： 包括既往的健康状况，过去曾经患过的疾病、预防接种史、外伤、手术史、药物食物过敏史，以及居住或生活地区的主要传染病和地方病史。,系统回顾： 指各系统是否发生目前尚存在或已治愈的疾病，及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系。,呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统,泌尿系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统,个人史：,社会经历：出生地、居住地、
5、疫区停留否、受教育程度、经济生活和业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动条件环境、对工业毒物的接触情况 习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食规律与质量、烟酒嗜好、麻醉药品毒品嗜好 冶游史：不洁性交性病史,婚姻史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系、性生活,月经史： 初朝年龄、月经周期、经期天数、经血的量颜色、经期症状、末次月经时间、闭经时间、绝经年龄 格式： 行经期 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄 月经周期,生育史： 妊娠与生育次数、人工或自然流产的次数、有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况,家族史： 父母亲、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无同样疾病、遗传病，已死亡的直系亲属要问明死
6、因及年龄。有些还要问到父母双方的亲属。,问诊的方法与技巧 基本方法与技巧 重点问诊的方法 特殊情况的问诊,基本方法与技巧,创造宽松和谐的环境, 缓解患者紧张情绪, 建立良好的医患关系,取得其信任 尽可能让患者叙述他认为重要的情况,但不能任其反复陈述,太离题时要委婉打断,询问首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程,入有多个症状应确定其先后顺序 合理使用过渡语言 根据具体情况采用不同类型提问 一般性提问 直接提问 直接选择提问,提问要注意系统性、目的性,避免连续性、责难性、诱导性、暗示性及反复提问 询问完病史的每一部分应归纳小结 避免医学术语,用通俗易懂的词语提问,为了病史的准确,有时需核实
7、整个问诊过程中应注意自己的仪表礼节举止,不要只埋头记录,不与病人视线接触 了解病人的就诊目的、要求,明白其期望,尽量用通俗易懂的语言 回答病人提问时不能不懂装懂,要尽自己所能提供相关信息 最后要说明接下来该干啥及复诊时间,重点问诊的方法,重点病史的采集（focused history taking）针对最重要或单个问题来问诊，并收集除现病史外的其它病史部分中与该问题密切相关的资料。,1.重点病史采集主要用于急诊、门诊。 2.要求掌握全面问诊的内容、方法，具有丰富的病生学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。,4.明确主要问题 形成相关的假设，通过进一步的提问收集更多资料以明确诊断
8、。,3.据病人 的表现选择必须的内容问诊，包括疾病的发生、发展、相关的时间。,6.家族史 个人史：主要询问与诊断假设相关的内容,5.过去史：针对受累的器官询问是否患过类似疾病，,特殊情况的 问诊技巧,默缄与忧伤 仔细观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索。态度要好、有耐心，通过各种方式给病人信任感，鼓励其叙述病情，避免过多、过快提问或触及患者的敏感方面,焦虑与抑郁 给予宽慰、鼓励，必要时做精神方面的检查 多话与唠叨 提问时限定在主要问题上，偏题太远时马上巧妙打断，分次限定时间问诊,愤怒与敌意 不能发怒，采取理解的态度，询问比较敏感的问题时需谨慎 多种症状并存 当叙述症状多且无重点时，要尽量抓关键、把握实质，同时还需注意有无精神因素,说谎和对医生不信任 根据所学医学知识判断患者所叙述的病情是否真实 文化程度低下和语言障碍 应用通俗易懂的语言，提问速度减慢,危重和晚期患者 询问病史时要高度浓缩，与体格检查要同时进行，用亲切语言进行交流给予安慰，如昏迷时询问家属病史 残疾患者 用体语或手势问诊，必要时书面提问，态度应和蔼,老年人 询问时用简单清楚、通俗易懂的语言，速度要慢 儿童 需向家长了解病情 精神病患者 需向家属及相关人员询问病史,再见,
