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1、科学安全合理输血,乌鲁木齐慈善医院妇产科 杜蕾,内容：,目前临床输血现状 输血相关风险 输血相关的法律法规 合理输血,目前临床输血现状,我国用血量每年平均以10%的速度递增 志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行动 献血网点偏少，在商业区设立献血点往往 遭到商家的集体抵制（商家认为放血意味着降价） 血站所能采到的血液有时难以满足临床需求，“血荒”时有所闻,目前临床输血现状,输血风险不容忽视，特别是输血后 引起的肝炎和艾滋病时有发生，有 人称之为：“血祸”！ 个别临床医师仍凭经验输血，不重视 节约用血 自体输血、控制性降压等血液保护技术 尚未普遍开展,目前临床输血现状,红细胞输注指征偏宽 术前备血带
2、有随意性 搭配性输血较为普遍 （红细胞与血浆搭配输注） 有专家指出，滥用血浆何时了？ “冷链”保护意识差,目前临床输血现状,单采血浆站减少 血液制品供应 滥用血浆补充血容量和营养,目前临床输血现状,很多医院的输血流程不规范，配血报告单 陈旧(项目不全) 手术科室不按临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”规定输血 临床输血管理委员会未发挥应有的作用： 有组织但缺少活动，医院制定的输血规章制度缺少培训，未使医、护、技三方人人皆知 Rh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少 应急用血措施,警示：,输血具有潜在风险 合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去 患者的生命 因此，应对患者的临床病情和实验
3、室检查结果 进行仔细评估， 严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！,输血相关的医疗风险,免疫性输血风险 感染性输血风险 容量性输血风险,输血存在风险,构成输血风险的因素,输血不良反应的发生 输血相关疾病的发生 选择的血液不适用于患者 无同型血输注而延误治疗,减少输血风险的措施,从低危险性献血者中采集血液 严格筛查血液 加强临床合理用血的管理,减少输血风险的措施,尽量少输或不输血 积极开展成分输血 积极开展自体输血,减少输血风险的措施,严格遵守法律法规和相关规定 制定并执行相关制度 临床护士正确采集血标本 输血科正确验收、交接和保存血标本,减少输血风险的措施,严格输血前检验的操作和流程 严格献血
4、员和受血者血液检验的操作流程 严格配血报告单填写，严格控制发血过程 临床护士严格按规程执行输血 严格临床输血反应的处理和上报流程,明确合理输血目的,输血的目的,输血的目的,除了这2个目的以外的输血 即为不合理输血,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,输血对医学发展的贡献,输血是医学发展史上的重要里程碑 输血是最早获得成功的组织移植 输血是现代支持治疗不可替代的医 疗手段 输血是未来医学的重要研究课题,近代输血医学关注的焦点,不断提高输血疗效 开展成分输血 科学合理用血 成分输血的体外诱导及修饰（血型、配血？） 降低输血风险,技术层面的发展,经血传播病原体、免疫血液学、 核酸检测技术 血液病
5、原体灭活、白细胞滤除、 -射线照射等血液处理技术,管理层面的发展,有偿卖血义务献血实施无偿献血， 根除利益驱动性供血 实施体系化质量管理，最大限度杜绝 失误事件的发生,临床输血相关法规,中华人民共和国献血法（1998） 第36条：医疗机构对临床用血必须进行 核查。 第16条：医疗机构临床用血应当制定用 血计划，遵循合理科学原则。 国家鼓励临床用血新技术的研 究和推广,临床输血相关法规,医疗机构临床用血管理办法（1999） 第5条：医疗机构应当设立临床输血 管理委员会，负责临床用血的 规范管理和技术指导。 第6条：二级以上医院设立输血科（血 库），负责计划、储血、制度执行 情况检查、参与临床诊断
6、、治疗与 科研,临床输血相关法规,临床输血技术规范（2000） 总则；输血申请；受血者血样采集 与送检；交叉配血；血液入库、核对、 储存； 发血；输血；附件19,现代输血的理念,各类血液成分的适应症、指征和输注量 相关病例的输血治疗 成分输血 科学、合理用血,成份输血定义,将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血 液成份制品。 根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。,成份输血的优越性, 高效 安全 易于保存 节约血液资源,国内外常规成份输血概况,上海: 红细胞35.18% 血小板30.99% 血浆29.52% 冷沉淀3.97% 白细胞0.13% 全血0.21% 日本：(200
7、5) 红细胞35.26% 血小板46.93% 血浆17.77% 全血0.04% 美国： 红细胞42.89% 血小板39.96% 血浆11.96% 冷沉淀4.69% 全血0.5%,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则 满足生理需要原则 风险规避原则,合理科学输血,现代输血理念 各类血液成分的适应症、指征和输注量 相关病例的输血治疗 大量失血的输血的抢救 输血不良反应的处理程序及回报制度,全血输注,红细胞输注适应症,因血红蛋白水平降低导致的血液向 组织供氧不足的病理状态。 急性失血 慢性贫血,急性失血的红细胞输注指征及剂量,小量失血 中度失血 大量失血 重症失血 估计失血量（ml) 4000
8、占全身血量% 80 输血指征 RBC输注剂量 (200ml/ 单位 ) 3-5单位 5-15单位 15 单 位 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板 临床输血技术规范附件3：,Hb100g/L可以不输 Hb70g/L 应考虑输 Hb70100g/L根据心肺代偿功能、 有无代谢率增高及年龄等因素决定。,红细胞输注指征及剂量,举 例： 男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。 期望达到的Hb值为100g/L 600.07(100-60) 输注红细胞单位数= =7个单位 24 该患者应输200ml全血制备的
9、红细胞制品 7 个单位。,全血的缺点,大量输全血可使循环超负荷 全血输入越多，病人的代谢负担越重 全血容易产生同种免疫，不良反应多 全血中除红细胞外，其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差。 全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费,不宜输注全血者：,1.心功能不全或心力衰竭 2.血容量正常的慢性贫血患者 3.需长期反复输血者 4.对血浆过敏者 5.已产生抗血小板或白细胞抗体 6.可能接受组织器官移植者,血小板输血,可供选择的血小板制品： 常规浓缩血小板 多人份合并浓缩血小板 单采血小板 少白细胞血小板,血小板输注适应症, 血小板生成障碍 急性血小板减少 血小板功能失常,血小板输注指征,血
10、小板计数 51010/L 无须输注血 小板计数 1-51010/L 酌情输注 血小板计数10- 10 10 /L 可以不输 ：101010/L， 血小板数 5 -10 10 /L 一般不需输注 4：51010/L， 血小板数 15 10 10 /L 可考虑输注 51010/L， 血小板数 0.5 -10 10 /L 立即输注 0.51010/L，,血浆输注,血浆制品: 新鲜冰冻血浆(FFP) 经隔离延迟复检并发放的FFP(放置至少90天，直到供者下次献血做复检) SD方法灭活病毒的混合血浆(以5002500人份混合，灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻)、亚甲蓝光照灭活病毒血浆（一人份
11、代）。 普通冰冻血浆,新鲜冰冻血浆(FFP)的特点,该制品是取新鲜全血于68小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块。 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。 多数血站将FFP制成200m1、100m1、50m1的不同规格。,血浆输注,新鲜冰冻血浆(FFP) FFP临床使用始于1941年，最初用于补充患者血容量，现在FFP临床适应证非常有限，FFP具有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用证要从严掌握。 在国内滥用FFP情况严重。这与科学合理用血背道而驰。,常见血浆输注适应症,获得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血浆置换 注： 1、血浆不是维持血液胶体渗透压、扩充血容量的最
12、 佳途径 2、纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白,血浆置换疗法,血浆置换疗法非常广泛，已成 功应用于治疗血液系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病以及自身免疫性和代谢紊乱等疾患。,血浆置换适应症：,血液病： ABO血型不匹配的骨髓移植 自身免疫性溶血病 免疫性血小板减少性疾病 TTP血栓性血小板减少性紫癜 妊娠期红细胞同种异体免疫 输血引起的急性溶血,血浆置换适应症：,其它及神经系统疾病： 重症肌无力 格林巴利 高粘滞度综合症 中毒性肝炎 新生儿溶血病,血浆置换术原理：,移除血浆中的致病因子 （抗体、毒素、代谢产物等） （导入正常的血浆成分、凝血因子等）,血浆置换术方法：,人工单采术 机械性单采术,血
13、浆置换量：,置换全身血浆 清除率60% 置换全身血浆量2倍 清除率80% 全身血浆(ml)=体重(kg)70(1-Hct) 常规： 1-3L次 每次间隔1-2天 35次为一疗程,血浆置换的不良反应及处理措施,枸橼酸（柠檬酸盐）反应 补充钙离子 栓塞性脉管炎 严格无菌操作,血浆（FFP）的不合理应用,FFP和全血一样，具有传播艾滋病、 乙型肝炎、丙型肝炎及其他输血传 播疾病的危险。 不适当和无效输注禁忌！ 此种输注只会置患者于严重的输血 传播疾病的危险之中，却不能提供任何临 床疗效。,血浆（FFP）的不合理应用,1与红细胞重组后应用 2用于扩容 3补充营养 4促进伤口愈合 5治疗免疫缺陷,限制急
14、性失血患者的输血（大量输血）,一、急性失血患者的病理生理： (一)失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，无休克症状。 20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状 治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）,大量失血的患者输血,(二)失血后的代偿机制和液体转移 1、 血流重新分布：转向心和脑 （保护性自身输血） 2、组织间液迅速向血管内转移 （保护性自身输血） 失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢 失血2000ml，5001000ml/第1h,单纯输注全血,红细胞也补充,血
15、容量得到补充,组织间液缺少28%,死 亡 率 70%,全血+血浆,组织间液缺少30%,死亡率80%,平衡盐溶液+红细胞,存活率达70%,动物实验,首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 20% 20%40% 40% 追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能,限制急性失血患者的输血,大量输血时病理性出血(渗血)的常见原因： 低体温（最常见，最易被忽视） 低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血因子活性 出血。 持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、太少！ 低血压和低灌
