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1、2016年护理质量控制总结,松桃县中医院护理部,根据医院、护理部2016年工作计划及护理质控工作计划，在各级领导支持及全体医务人员努力下，根据自身工作职责和工作实际，较好的完成了各项工作任务，现总结如以下：,一、护理质控目标完成情况：,1、基础护理合格率：100%（标准90%，合格分85分） 2、危重患者护理合格率：100%（标准90%，合格分85分） 3、护理技术操作合格率：100%（标准90%，合格分为：中医护理技术90分，西医护理技术80分） 4、护理文书书写合格率：100%（标准90%，合格分90分） 5、急救药品物品完好率：99.52%（标准100%）不达标 6、消毒灭菌合格率：10
2、0%（标准100%）,一、护理质控目标完成情况：,7、病区质量管理合格率：100%（标准90%，合格分90分） 8、健康教育病人覆盖率100%、病人知晓率75% 9、护理安全管理合格率：100%（标准90%，合格分85分） 10、护理人员培训率达100%，护理人员继续教育学分或学时达到规定要求。 11、一人一针一管一用一灭菌合格率100% 12、护理服务满意度：98.48%（标准90，合格分90分） 13、重点科室检查合格率：100%（标准90，合格分90分）,二、护理质控模式,于7月在此之前二级护理质控模式（护理部及临床科室质控）的基础上正式实行三级护理质控，即医院护理部质控、病区护理质控和
3、科室护理质控三级监管，将临床科室分成二个大病区，即外科组（组成：外一科、骨科、妇产科、外二科、手术室、供应室）和内科组（组成：内一科、内二科、儿科、针灸科、急诊科、ICU）,层层环扣，实际查出问题，提出整改措施,持续改进。,护理质控小组,消毒隔离、急救药品物品、基础护理、危重患者护理、护理文书书写、病房管理、护理安全、护理技术操作考核、重点科室、中医特色护理、满意度调查等11个质控小组，根据护理部检查计划和要求对全院护理质量进行检查，并对检查结果进行分析，提出整改措施，及时上报分管院长及质控科。,三、实施,1、年初根据贵州省护理质量标准及评价方法（2015版）结合医院实际修订了护理质量标准，完
4、善了护理安全制度，如护理不良事件上报制度、压疮管理相关制度等等，促进护理质量的持续改进。 2、每月进行护理质量督查，与医务科、质控办、院感办、绩效考核办同时对各科护理质量自查自纠工作进行检查，对存在的问题及时整改追踪,3、每季度召开护理质量管理及护理安全管理委员会会议一次，每月召开护理质量会议一次，并组织三级质控的成员学习质量控制工具的掌握及应用，积极发挥各级质控成员的作用，提高及时发现问题、解决问题的能力，明确各自的质控重点，增强全体护理人员参与质量管理的意识 4、各科室优化相关疾病护理常规、护理操作服务规范、护理风险防范措施（如：跌倒、坠床、压疮、管道脱落、用药错误等）、危重患者的管理制度
5、、重点环节的应急预案、各种护理工作流程等，不断规范护理行为,5、落实优质护理服务，各科室实行责任制整体护理模式，要求责任到人，患者专人负责，根据医院优质护理服务的目标及实施方案，突出医院特色，加强与科室的联系与合作，保障优质护理服务落实到位，各科室结合专业特点（如科室中医特色保健操，中医特色健康宣教等等），有明确的护理服务目标及落实措施。,6、配合医院网络化建设，制作了护理工作表单（如入院评估单、住院患者压疮危险因素评估暨压疮报告单等等），并组织护理人员电子病历的运用培训，质控组定期的的检查及终末病历、归档病历质控、考核，发现问题及时督导改进，特别加强对新进护理人员的培训力度，保障护理安全。,
6、7、重点科室、重点环节、重点时段管理 如：每月对重点部门（手术室、新生儿室、ICU、产房、消毒供应室）进行护理管理质量检查，分析问题及时分析、整改；坚持护士长夜查房制度；输血规范管理；护理不良事件的管理；压疮护理管理；急救药品、物品管理等等,8、组织全院护理人员学习患者十大安全目标及护理安全管理、法律风险防范，增强护理人员法律意识。 9、规范护理实习生带教及管理。 10、严格执行各项消毒技术规范，加强医院感染控制力度，积极配合院感办相关工作，加强院感知识培训及考核，提高护理人员职业防护意识，保障职业安全。,11、发挥中医特色 各科室均制定有体现中医特色的健康指导及护理，实施中医护理方案及专科专
7、病护理，从起居护理、饮食护理、情志护理、用药护理、中医特色治疗、中医保健操等等方面给患者全新的服务，极大程度上提高了患者满意度。 12、上报难免压疮例，护理不良事件例,四、存在问题,1、病房管理 病室内环境卫生较差，床头柜物品摆放较乱，床单位较脏；卫生间异味较重；病区无病人征求意见本；高危药品混放（10%NS与9%NS），冰箱内高危药品无标识；病区走廊有烟头；治疗室三氧机消毒登记不规范,2、护理安全 未对患者及家属进行安全教育，未告知患者及其家属留置尿管的注意事项；患者未佩戴手腕带；难免压疮未登记；留置针未标明日期；高危药品放置不规范，混放；无护理不良事件登记表；电器使用后未及时切断电源；护士
8、未及时巡视病房或巡视后未及时填写护理巡视单；床头卡、护理级别与医嘱不相符；一次性雾化吸入管在病房生活垃圾内；一次性注射器未及时毁形；未坚持药物现配现用制度（甘露醇）,3、护理文书,入院评估欠完善，如无药物过敏史评估、皮肤描述与实际不符 护理记录与医嘱不相符；用药后护理记录无体现、用药后无观察记录、护理记录有错别字、患者灌肠后无记录、患者入院时测血压后复测记录格式错误三测单上入院时间与生命体征不在同一栏内、三测单与护理记录不相符、药物过敏史在三测单上未体现 生命体征漏测，表现在三测单漏项、未及时填写生命体征 患者临床路径未及时执行 住院离院责任书欠完善 出院评估表欠规范,4、基础护理,床单位不整
9、洁 留置针无标识；输液卡签字字迹不清晰；手腕带丢失；引流管无使用标识；管道护理不到位 患者指甲、胡须长，手部有污垢，皮肤有血迹（有胶布痕迹） ；患者头发脏、乱 ；口腔有异味；足部有污垢 患者卧位不符合治疗要求 护士未按时巡视病房,5、危重患者护理,护士对患者主要病情掌握不全；对患者存在的潜在危险预防不掌握；护士专科护理观察指标掌握不全；不知晓患者阳性体征；护士不知晓管道护理相关知识；输液滴速与医嘱不相符；预防皮肤破损护理措施掌握不全；病情观察不及时，未按级别护理巡视病房 基础护理落实不到位，如床单位欠清洁，患者指甲长；患者的治疗未及时（未根据医嘱吸氧）；患者头发欠清洁；衣裤欠清洁 留置针未注明
10、穿刺日期；防褥护理翻身卡提前填写；巡视卡未及时填写或提前填写；防褥护理气垫床未正常工作；吸氧管脱落后未及时戴上；一栏表护理级别与医嘱不相符；床头卡护理级别与医嘱不相符；输液配药者签名；尿管标识脱落后未及时补标护理记录中防褥护理无皮肤情况交接；床头卡饮食与医嘱不相符；患者外出护理无记录 患者不知晓管床护士；,6、消毒隔离,病房走廊卫生欠清洁。 治疗室治疗盘欠清洁；注射器未及时毁形；锐器未弃于锐器盒内；空气消毒提前登记；消毒物品与污染物品混放 换药室碘伏未注明开封日期及时间；持物筒无标签,7、优质护理,护士对分级护理制度不熟习；交接班制度落实不到位；管床护士对管床病人病情、饮食情况不掌握；管床护士
11、对管床病人病情观察不到位；护士未按时巡视病人；责任护士对病人阳性体征不掌握；伤口护理落实不到位；入院宣教不全面；未实施健康指导 基础护理落实不到位； 护理文书欠规范，如语句不通畅， 患者及家属不知晓责任护士、自己的护理级别、质量及用药事项 病房环境欠整洁，病室物品放置不合理； 无证护士单独进行静脉输液 口服药未分开放置,8、中医特色护理,护士未做饮食指导、心理护理、情志护理、用药护理及健康宣教或做得不到位 辩证施护不到位 护士对中医护理保健操欠熟练,9、急救药品、物品,急救车内输血器过期、 一次性压舌板包装破损；药品（安定、 706）过期；手电筒未处于备用状态 急救车已开锁 护士未进行药品、物品交接；急救物品登记本护士长未签字 急救药品无检查登记表，检查登记表无结果体现 氧气袋未处于备用状态,2016年护理质控科室成绩汇总,本年度，护理不良事件及难免压疮上报量明显提高，出现院内压疮4例，急救药品物品完好率不达标，计划在2017年将急救药品物品质量检查及压疮管理列为重重点，专项检查，把每一位护理人员调动起来，围绕医院及护理部计划，围绕三级中医医院评审指标，取长补短，继续加强护理质量检查及护理安全管理，提高护理质量。,知识回顾Knowledge Review,
