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1、空腔脏器破裂的影像诊断,（Gastro-intestinal perforation）,病例1 邓春江 男 15岁 于晚上8点16分来我科检查 主诉:腹痛5+h 查体：腹硬，下腹及脐周压痛、反跳痛、肌紧张 临床诊断：？,CT：肝后缘及肝门区见游离气体影，十二指肠上部、球部管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，提示腹部空腔脏器穿孔（十二指肠穿孔？），请结合临床及相关检查。 手术所见:,病理结果： 出院诊断：1.十二指肠球部溃疡穿孔2.急性化脓性全腹 膜炎,病例2 赵世成 男 76岁 于晚上8点32分到我科检查 主诉：右侧腹痛6+h 现病史：因突发右侧腹部疼痛6+h，不向其它 部位放射，无阵发性加重，无畏寒
2、、发热入院 查体：全腹膜炎征象（压痛、反跳痛、肌紧张） 临床诊断：待诊：胆囊炎？阑尾炎？,CT图像,CT诊断：右侧膈下见游离气体影，胃窦部管壁增厚，周围脂肪间隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔脏器穿孔（胃窦部穿孔？）请结合临床及相关检查。 术中见：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”，术中见胃窦前壁见一2cm穿孔，穿孔处肠壁水肿，腹腔内食物样残渣1000ml脓液，其余脏器未见异常。 病理：,出院诊断：1.胃窦前壁溃疡穿孔 2.继发性腹膜炎,病例3 舒永弟 男 68岁 于下午2点28分到我科检查 主诉：全腹部疼痛4+h 现病史：因突发全腹部疼痛4+h，肠鸣音可，双下肢无水肿。 查体：全腹膜炎征象 临
3、床诊断：肠穿孔？,CT：,CT诊断：右侧膈下见游离气体影，提示腹部脏器穿孔，不排除其它，请结合临床及相关检查。 术中见：腹腔内大网膜、肠系膜与腹壁部分相连，距回盲部约150cm处回肠见一直径约1.5cm圆形穿孔，可见粪便溢出，邻近肠管充血水肿。 病理：,出院诊断：小肠穿孔，继发性腹膜炎,膈下游离气体的原因： 1.十二指肠溃疡穿孔 2.胃溃疡穿孔 (良性或恶性) 约占80%90% 3.外伤、结肠镜和活检（通过询问病史及结合临床） 4.手术后残气（外科术后游离气体存在3-7天，可持续 2- 3w.易被误认为气腹，应注意病史及结合临床以避免不 必要的手术）,5.阑尾炎或憩室炎 (常因气体包含于发炎的
4、穿孔周围组织中，不引起腹腔游离气体.患者右或左下象限痛，应考虑这些诊断） 6.大肠梗阻引起盲肠穿孔（因肠管显著充气扩张，临床和CT均可将此病与消化性溃疡穿孔予以区别） 7.盲肠或乙状结肠扭转 8.纵隔积气延伸,胃肠道穿孔CT表现：,直接征象：膈下或腹腔内散在游离气体影。 定位：穿孔局部管壁不规则，境界不清，周围脂肪层模糊，邻近脂肪间隙内有小气泡影，胃壁穿孔常可在穿孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影。 继发性表现：由于穿孔后胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液；严重者可见广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。,空腔脏器穿孔的CT鉴别诊断,1.膈下游离气体与肺下缘鉴别： 前者在CT
5、上多为卵圆或圆形，后者多为月牙状（新月形）；同一层面如出现两处以上的气泡影则为游离气体； 连续层面观察，膈下游离气体有层面间断现象，反之； 膈下游离气体可随体位改变。,2.膈下脂肪：常规腹部扫描条件为45/200HU，气体与脂肪同显“黑色”，故脂肪组织内的气体较难发现；方法：调节窗宽窗位，如现可疑病灶后将窗调为肺窗或再做微调。,CT：检查腹膜腔内游离气体高度敏感 因患者仰卧气体聚集于肝前方和肝门 (邻近12指肠). 用肺窗更容易将气体与脂肪和软组织进行区别 CT检查腹腔游离气体肺窗. 肺窗, 气体 比脂肪更透亮. 少量气体聚集于肝门部,3.腹部处置后：腹部手术、输卵管造影通水术后及腹腔诊断性穿
6、刺后，常可出现少量游离气体。此时CT若发现此征象，应考虑这一影响因素，需密切结合临床及询问病史，以免误诊造成不必要的手术。 4.膈下脓肿：膈下脓肿多见于术后或肝脓肿破裂，临床上有发热、白细胞升高、肝区疼痛等表现；以及通过CT连续层面及冠矢状成像多能鉴别。,胃肠道破裂临床表现共同特点,主要表现：弥漫性腹膜炎 最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相同） 继发表现：腹胀、全身感染（休克） 辅检特点：气腹征（腹腔游离气体）,空腔脏器穿孔病因1-消化性溃疡,1.主要病变部位是胃、十二指肠； 2.急性穿孔多见于十二指肠多在球部、胃前壁偏小弯侧或近幽门处，孔径多较十二指肠大； 3.穿孔后初为化学性腹膜炎，6-
7、8小时后逐渐转为细菌性腹膜炎，病原菌多为大肠杆菌； 4.约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、情绪变化等是诱因；,治疗：,1：非手术治：1）胃肠减压；2）维持水、电解质和酸碱平衡；3）静脉应用抑酸剂；4）全身应用广谱抗生素 2：手术治疗：肠穿孔修补术 3：根治手术：优点是同时解决穿孔和溃疡；方法：胃大部切除；穿孔修补加壁细胞迷走神经切断；穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。,病因2-创伤,结、直肠损伤：腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破 裂易漏诊，致严重的腹膜后感染（结肠壁薄，血运差，易积气，细菌密度大，破裂后污染重，感染率高） 泌尿系损伤：血尿和尿外渗为主要表现 子宫损伤：多为医源
8、性 胆道损伤,病因3-肿瘤,1：胃癌急性穿孔多见于老年、幽门前区的 溃疡型癌 2：溃疡型大肠癌有可能发生穿孔，小肠恶 性肿瘤可发生急性穿孔或慢性穿孔；,病因4-感染,1：化脓性感染： 1）急性胆囊炎： （1）急性结石性胆囊炎穿孔多发生在颈部和底部； （2）急性非结石性胆囊炎更易发生穿孔，发病早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助； 2）阑尾炎 2：特殊感染： 1）结核：胃结核穿孔机会极少，肠结核多位于 回肠末端和回盲部，少有急性穿孔，多为慢 性穿孔并脓肿。,急性胆囊炎并胆囊穿孔的CT影像：胆囊增大，胆囊壁延续性中断，胆囊周围见液性低密度影潴留,病因4-感染,2）伤寒：好发于末段回肠。 3）肠阿米巴病：穿孔以慢性经过多见，穿 孔部位常在盲肠、阑尾和升结肠； 4）蛔虫偶可引起胆道、肠道穿孔；,病因5-炎症性肠病,1，溃疡性结肠炎：穿孔多与中毒性巨结肠有关； 2，克罗恩病：多位于末端回肠和邻近结肠，易误 诊为阑尾炎，偶可并发急性穿孔，多为慢性穿孔； 3，急性出血性肠炎：好发于小肠的急性出血坏死 性炎症，主要在空肠或回肠，甚至整个小肠， 偶及结肠。手术应切除病变段肠管；,病因6-绞窄性肠梗阻,绞窄性肠梗阻未及时处理将并发穿孔；,
