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1、空腔脏器破裂的影像诊断,(Gastro-intestinal perforation),病例1 邓春江 男 15岁 于晚上8点16分来我科检查 主诉:腹痛5+h 查体:腹硬,下腹及脐周压痛、反跳痛、肌紧张 临床诊断:?,CT:肝后缘及肝门区见游离气体影,十二指肠上部、球部管壁增厚,周围脂肪间隙模糊,提示腹部空腔脏器穿孔(十二指肠穿孔?),请结合临床及相关检查。 手术所见:,病理结果: 出院诊断:1.十二指肠球部溃疡穿孔2.急性化脓性全腹 膜炎,病例2 赵世成 男 76岁 于晚上8点32分到我科检查 主诉:右侧腹痛6+h 现病史:因突发右侧腹部疼痛6+h,不向其它 部位放射,无阵发性加重,无畏寒
2、、发热入院 查体:全腹膜炎征象(压痛、反跳痛、肌紧张) 临床诊断:待诊:胆囊炎?阑尾炎?,CT图像,CT诊断:右侧膈下见游离气体影,胃窦部管壁增厚,周围脂肪间隙模糊、筋膜稍增厚,提示腹部空腔脏器穿孔(胃窦部穿孔?)请结合临床及相关检查。 术中见:全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修补术”,术中见胃窦前壁见一2cm穿孔,穿孔处肠壁水肿,腹腔内食物样残渣1000ml脓液,其余脏器未见异常。 病理:,出院诊断:1.胃窦前壁溃疡穿孔 2.继发性腹膜炎,病例3 舒永弟 男 68岁 于下午2点28分到我科检查 主诉:全腹部疼痛4+h 现病史:因突发全腹部疼痛4+h,肠鸣音可,双下肢无水肿。 查体:全腹膜炎征象 临
3、床诊断:肠穿孔?,CT:,CT诊断:右侧膈下见游离气体影,提示腹部脏器穿孔,不排除其它,请结合临床及相关检查。 术中见:腹腔内大网膜、肠系膜与腹壁部分相连,距回盲部约150cm处回肠见一直径约1.5cm圆形穿孔,可见粪便溢出,邻近肠管充血水肿。 病理:,出院诊断:小肠穿孔,继发性腹膜炎,膈下游离气体的原因: 1.十二指肠溃疡穿孔 2.胃溃疡穿孔 (良性或恶性) 约占80%90% 3.外伤、结肠镜和活检(通过询问病史及结合临床) 4.手术后残气(外科术后游离气体存在3-7天,可持续 2- 3w.易被误认为气腹,应注意病史及结合临床以避免不 必要的手术),5.阑尾炎或憩室炎 (常因气体包含于发炎的
4、穿孔周围组织中,不引起腹腔游离气体.患者右或左下象限痛,应考虑这些诊断) 6.大肠梗阻引起盲肠穿孔(因肠管显著充气扩张,临床和CT均可将此病与消化性溃疡穿孔予以区别) 7.盲肠或乙状结肠扭转 8.纵隔积气延伸,胃肠道穿孔CT表现:,直接征象:膈下或腹腔内散在游离气体影。 定位:穿孔局部管壁不规则,境界不清,周围脂肪层模糊,邻近脂肪间隙内有小气泡影,胃壁穿孔常可在穿孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影。 继发性表现:由于穿孔后胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液;严重者可见广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。,空腔脏器穿孔的CT鉴别诊断,1.膈下游离气体与肺下缘鉴别: 前者在CT
5、上多为卵圆或圆形,后者多为月牙状(新月形);同一层面如出现两处以上的气泡影则为游离气体; 连续层面观察,膈下游离气体有层面间断现象,反之; 膈下游离气体可随体位改变。,2.膈下脂肪:常规腹部扫描条件为45/200HU,气体与脂肪同显“黑色”,故脂肪组织内的气体较难发现;方法:调节窗宽窗位,如现可疑病灶后将窗调为肺窗或再做微调。,CT:检查腹膜腔内游离气体高度敏感 因患者仰卧气体聚集于肝前方和肝门 (邻近12指肠). 用肺窗更容易将气体与脂肪和软组织进行区别 CT检查腹腔游离气体肺窗. 肺窗, 气体 比脂肪更透亮. 少量气体聚集于肝门部,3.腹部处置后:腹部手术、输卵管造影通水术后及腹腔诊断性穿
6、刺后,常可出现少量游离气体。此时CT若发现此征象,应考虑这一影响因素,需密切结合临床及询问病史,以免误诊造成不必要的手术。 4.膈下脓肿:膈下脓肿多见于术后或肝脓肿破裂,临床上有发热、白细胞升高、肝区疼痛等表现;以及通过CT连续层面及冠矢状成像多能鉴别。,胃肠道破裂临床表现共同特点,主要表现:弥漫性腹膜炎 最突出的体征:腹膜刺激征(程度各不相同) 继发表现:腹胀、全身感染(休克) 辅检特点:气腹征(腹腔游离气体),空腔脏器穿孔病因1-消化性溃疡,1.主要病变部位是胃、十二指肠; 2.急性穿孔多见于十二指肠多在球部、胃前壁偏小弯侧或近幽门处,孔径多较十二指肠大; 3.穿孔后初为化学性腹膜炎,6-
7、8小时后逐渐转为细菌性腹膜炎,病原菌多为大肠杆菌; 4.约10%病人无明确溃疡病史,饮食不当、情绪变化等是诱因;,治疗:,1:非手术治:1)胃肠减压;2)维持水、电解质和酸碱平衡;3)静脉应用抑酸剂;4)全身应用广谱抗生素 2:手术治疗:肠穿孔修补术 3:根治手术:优点是同时解决穿孔和溃疡;方法:胃大部切除;穿孔修补加壁细胞迷走神经切断;穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。,病因2-创伤,结、直肠损伤:腹膜炎出现较晚,但较严重,腹膜后破 裂易漏诊,致严重的腹膜后感染(结肠壁薄,血运差,易积气,细菌密度大,破裂后污染重,感染率高) 泌尿系损伤:血尿和尿外渗为主要表现 子宫损伤:多为医源
8、性 胆道损伤,病因3-肿瘤,1:胃癌急性穿孔多见于老年、幽门前区的 溃疡型癌 2:溃疡型大肠癌有可能发生穿孔,小肠恶 性肿瘤可发生急性穿孔或慢性穿孔;,病因4-感染,1:化脓性感染: 1)急性胆囊炎: (1)急性结石性胆囊炎穿孔多发生在颈部和底部; (2)急性非结石性胆囊炎更易发生穿孔,发病早期超声检查不易诊断,CT检查有帮助; 2)阑尾炎 2:特殊感染: 1)结核:胃结核穿孔机会极少,肠结核多位于 回肠末端和回盲部,少有急性穿孔,多为慢 性穿孔并脓肿。,急性胆囊炎并胆囊穿孔的CT影像:胆囊增大,胆囊壁延续性中断,胆囊周围见液性低密度影潴留,病因4-感染,2)伤寒:好发于末段回肠。 3)肠阿米巴病:穿孔以慢性经过多见,穿 孔部位常在盲肠、阑尾和升结肠; 4)蛔虫偶可引起胆道、肠道穿孔;,病因5-炎症性肠病,1,溃疡性结肠炎:穿孔多与中毒性巨结肠有关; 2,克罗恩病:多位于末端回肠和邻近结肠,易误 诊为阑尾炎,偶可并发急性穿孔,多为慢性穿孔; 3,急性出血性肠炎:好发于小肠的急性出血坏死 性炎症,主要在空肠或回肠,甚至整个小肠, 偶及结肠。手术应切除病变段肠管;,病因6-绞窄性肠梗阻,绞窄性肠梗阻未及时处理将并发穿孔;,